承
諾
書
平成
秋田陸上競技協会長
年
月
日
様
第６回秋田県小学生駅伝競走大会
上記の大会について、子供の健康状態が良好ですので、出場させることに同意し、承諾
いたします。
なお、主催者側に対して、大会中における健康に関する事故などについては、一切ご迷
惑をおかけしないことを誓います。
ふ
り
が
な
児童氏名
性別
小学校名
生年月日
〒
住
所
電
話
保護者氏名
チーム名
監督氏名
印