様式第１号（第５条関係） 放課後児童クラブ通所申込書 平成 長浜市長 あて 〒 年 月 日 - 申込者 住 所 氏 名 印 ○ 電 話 （ ） 児童との続柄 下記のとおり、児童を通所させたいので、長浜市放課後児童クラブ条例第５条の規定により、申 込みます。 通 所 希 望 児 童 (ふりがな) 氏 名 性 男 別 女 ( 生年月日 平成 年 月 年 利用する 土曜日の利用 日 年生 クラブ 年間を通して通所 平成 月 )小学校 H29年度 通所を希望する放課後児童クラブ 希望する利用形態 （期 間） （平成 年 学校休業日の期間に限り通所 日～ 月 学年始・夏季・冬季・学年末 日） ・ 利用しない ※公設の開設場所は、たんぽぽクラブ(神照小学校内）です。 ※同居の家族のすべての方が仕事等で見られないことが、利用の条件となります。 通所児童の家族の状況 （ふりがな） 氏 名 通所児童 との続柄 生年月日 【申し込み時点の状況】 性別 勤務先又は 学校（学年） 本人 連絡先電話 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） 通所を希望する理由 特別な配慮が必要ですか 必要（ ）･ 必要ない （注）放課後児童クラブへの通所を希望する理由を明らかにすることができる書類（就労状況証明書、 診断書等）を添付してください。 承 諾 書 通所申込みに当たり通所希望児童及び世帯員の住民基本台帳の内容等 されることを承諾します。 平成 年 月 日 申込者 住 所 印 氏 名 ○ 印 氏 名 ○ 必要な公簿を照会
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