承
諾
書
平成
郡市陸上競技協会長
年
月
日
様
平成２８年度秋田県少年少女陸上競技大会
第３２回全国小学生陸上競技交流大会秋田県予選会
上記の大会について、子供の健康状態が良好ですので、出場させることに同意し、承諾
いたします。
なお、主催者側に対して、大会中における健康に関する事故などについては、一切ご迷
惑をおかけしないことを誓います。
所属チーム
（
小学校）
児童氏名
生年月日
〒
住
所
保護者氏名
℡
印
平成
秋田陸上競技協会長
年
月
日
様
郡市陸上競技協会長
印