様式第１号 年 月 日 （あて先） 川 口 市 長 建 築 主 住 所 氏 名 印 電 話 緑 化 計 画 書 川口市緑のまちづくり推進条例第４条第２項の規定により次のとおり提出します。 建 築 物 の 所 在 地 建 築 物 の 用 途 建 築 物 の 敷 地 面 積 緑 化 面 （用 途 地 域 ①近隣商業・商業地域の面積 ②その他の用途地域等の面積 積 ㎡ 敷 地 の 面 積 に 対 す る 緑化面積 緑 化 面 積 の 割 合 樹 木 等 の 植 栽 本 数 緑化基準 面 積 高 木 ） ㎡ ㎡ ①×５％＝ ②×10％＝ 合計 ㎡ ㎡ ㎡ 合計 ㎡ 敷地面積 ㎡ ÷ 本 ㎡ 中 木 ＝ 本 低 木 緑化工事着手予定年月日 年 月 日 緑化工事完了予定年月日 年 月 日 代 理 人 の 氏 名 代 理 人 の 住 所 添 付 書 類 ％ 本 印 （担当者 ） （電 話 ） １ 案 内 図 ２ 緑化平面図 ４ 緑化面積計算書 ３ 緑化面積求積図 協議経過（協議期日と協議内容及び協議者名を記録） 期日 担当職員 協議者名 協 議 内 容 受付 第 号 年 月 日 み ど り 課 川 口 市
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