様式第１号
競 争 入 札 参 加 資 格 確 認 申 請 書
平成
年
月
日
（あて先）
福岡・糸島地域鳥獣被害防止対策広域連絡協議会会長
住
所
商号又は名称
代表者氏名
「平成２８年度鳥獣被害防止総合支援事業
印
ワイヤーメッシュ柵の調達及び納品
業務」に係る競争入札に参加する資格について確認されたく、下記の書類を添えて
申請します。
なお、入札説明書３に規定する入札に参加する者に必要な資格を満たしているこ
と並びに添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約するとともに、本件
入札前はもとより、入札後においても参加資格に該当しなくなったときは、直ちに
貴協議会に報告することをあわせて誓約します。
また、資格確認のため必要な官公庁への照会を行うことについて承諾します。
記
１
登記簿謄本
２
営業概要
３
市町村税を滞納していないことの証明
４
賃借対照表及び損益計算書
５
業務履行実績表
６
契約に係る指名停止等に関する申立書
（ 注 ） 返信用封筒として、表に代表者の住所・氏名等を記載した長３号封筒を
申請書と併せて提出してください。