平成 年 月 日 （あて先）茨木市長 住 所 又 は 所 在 地 （ＴＥＬ： ） 氏名又は法人の名称 及 び 代 表 者 氏 名 印 （特別徴収義務者番号 担当者 ） 市府民税特別徴収税額の納期の特例に関する申請書 標記のことについて、地方税法施行令第４８条の９の９第１項の規定に基づき、下記のとおり 納期の特例を申請します。 記 １ 承認を受けようとする事務所等に係る最近における６月間の月別の給与の支払を受ける者の 数及び当該給与の金額（直近６月間の実績） 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 常 人 人 人 人 人 人 円 円 円 円 円 円 雇 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 臨 人 人 人 人 人 人 円 円 円 円 円 円 雇 ２ 茨木市に係る徴収金の滞納又は最近における著しい遅延の事実の有無及びそれがやむを得な い事由による場合、その事由 有 ・ 無 ３ やむを得ない事由： 申請書を提出した日以前１年以内において納期の特例の取消し通知を受けたことの有無 有 ・ 無
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