年 月 日
委 任 状
《代理人》
住所：
氏名：
生年月日：大・昭・平・西暦
年 月 日生
委任者との関係：
私は、上記の者を代理人と定め、下記取引内容に関する一切の権限を委
任します。
又、私及び代理人は反社会的勢力及び犯罪収益移転防止法に定めるハイ
リスク取引に該当・関連は致しません。
記
取引種目： 地金 コイン 貴金属製品
（○で囲む）
取引内容： 購入 売却
（○で囲む）
重量 / 数量：
上記、委任のこと相違ありません。 以上
《委任者》
住所：
氏名：
㊞
TEL：
生年月日：大・昭・平・西暦
日中の連絡先：
年 月 日生

委任状

記入例 - 五所川原市

委任状（記載例）（PDF：64KB）

委 任 状

委任状（死亡診断書等に係る申請・受取） - 長崎原爆病院

記入例（PDF：33KB）

委任状（PDF：59KB）

委任状（PDF形式：117KB）

（見本） 委 任 状