（見本）委任状

（見本）
委
代理人
任
状
住所
久喜市久喜中央１丁目○－○
氏名
埼玉太郎
㊞
上記の者を代理人と定め、以下の証明書の申請及び受領に関する権限を委任いたします。
平成２８年１１月１５日
記
市民税・県民税
✔ 所得証明書
□
件
□ 課税証明書
件
□ 非課税証明書
件
委任者
住
所
久喜市下早見８５番地の３
氏
名
久喜花子
生年月日
昭和６０年１１月１５日
電話番号
０４８０―２２―１１１１
請求目的
扶養手当の申請のため
㊞
※ 必ず委任者本人が署名、押印すること。

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