委
任 状
中野区長　あて
平成 年　月　日
本人（委任者）
住所
氏名
印
生年月日
明治・大正・昭和
年
月
日
日中の連絡先
私（委任者）は、下記のものを私の代理人と認め、
年金生活者等支援臨時福祉給付金（高齢者向け）の　□申請・請求及び受給
□受給
の権限を委任します。
※希望する上記の項目のチェック欄（□）に『✓』を入れてください。
代理人（受任者）
住所
氏名
生年月日
委任者との関係（　）
明治・大正・昭和・平成
日中の連絡先
年
月
日