委 任 状 平成 徳 島 市 長 委任者 年 月 日 殿 住所 届 出 済 印 名称 氏名 受任者 住所 使 用 印 名称 氏名 上記受任者を代理人と定め、次の委託業務の見積り並びに入札に関する一切の権限を委 任します。 １ 委託業務名 徳島市建物立地調査業務 ２ 入 平成２８年１０月３１日 札 日 （注）（１） 委任者の届出印は、指名願提出時に徳島市に届出してある印を押印のこ と。 （２） 受任者の使用印は、入札書に使用する印を押印のこと。 （３） 委託業務名等は、指名通知書のとおり正確に記入のこと。 ＜ 記 載 例 ＞ 委 任 状 必ず記入→ 平成 年 月 日 徳 島 市 長 殿 委任者 届 出 済 印 住 所 本社又は年間委任を受けている営業所等 名 称 氏 名 代表者名又は所長名 受任者 住 所 住民登録している代理人の住所 使 用 印 氏 名 入札書の代理人と同じ ※入札書の代理人の 印と同じものであること 上記受任者を代理人と定め、次の委託業務の見積り並びに入札に関する一切の権限を委 任します。 １ 委託業務名 徳島市建物立地調査業務 ２ 入 札 日 平成28年10月31日 （注） （１） 委任者の届出印は、指名願提出時に徳島市に届出してある印を押印のこ と。 （２） 受任者の使用印は、入札書に使用する印を押印のこと。 （３） 委託業務名等は、指名通知書のとおり正確に記入のこと。
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