(公選施行規則第 10 号様式) 宣 誓 書(兼請求書) 私は、東御市議会議員一般選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。 ここに真実に相違ないことを宣誓し、投票用紙等を請求します。 平成 28年 月 日 東御市選挙管理委員会委員長 様 次の、1から5のいずれかに○を付してください。 1 2 ア.仕事 イ.学業 ウ.地域行事の役員 エ.本人または親族の冠婚葬祭 仕事など 外出・ 旅行など オ.その他( に従事 ) ※左のアからオのいずれか に○を付してください。 オの場合は具体的に記載 してください。 1以外の用事または事故のため、 ア.本市以外 イ.本市内( に外出・旅行・滞在 ※左のアまたはイのいずれ かに○を付してください。 ) イの場合は具体的に記載 してください。 3 病気など ア.疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 ※左のア又はイのいずれ かに○を付してください。 イ.刑事施設等に収容 4 島など 交通至難の島等( 5 住所移転 住所移転のため、本市以外に居住 )に居住・滞在 ※具体的に記載してくだ さい。 《宣誓(請求)する者》 氏 1明治 2大正 3昭和 4平成 生年 月日 名 現 住 年 月 日 所 選挙人名簿に記載されている住所 (現住所と異なる場合に記載) ----------------(これより下欄は、選挙管理委員会が記載します)---------------受付月日 受付番号 投票区分 名簿番号 事由区分 1 2 3 4 取扱者 5 書記長 委員長
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