（公選施行規則第 10 号様式） 宣 誓 書（兼請求書） 私は、参議院比例代表選出議員選挙、参議院長野県選出議員選挙の当日、下記の事由に 該当する見込みです。 ここに真実に相違ないことを宣誓し、投票用紙等を請求します。 平成 ２８年 月 日 東御市選挙管理委員会委員長 様 次の、１から５のいずれかに○を付してください。 ア．仕事 １ ２ エ．本人または親族の冠婚葬祭 オ．その他（ に従事 仕事など 外出・ 旅行など イ．学業 ウ．地域行事の役員 ※左のアからオのいずれか に○を付してください。 ） オの場合は具体的に記載 してください。 １以外の用事または事故のため、 ア．本市以外 イ．本市内（ に外出・旅行・滞在 ※左のアまたはイのいずれ かに○を付してください。 ） イの場合は具体的に記載 してください。 ３ 病気など ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 ※左のア又はイのいずれ かに○を付してください。 イ．刑事施設等に収容 ４ 島など 交通至難の島等（ ５ 住所移転 住所移転のため、本市以外に居住 ）に居住・滞在 ※具体的に記載してくだ さい。 《宣誓（請求）する者》 氏 １明治 ２大正 ３昭和 ４平成 生年 月日 名 現 住 年 月 日 所 選挙人名簿に記載されている住所 （現住所と異なる場合に記載） ----------------（これより下欄は、選挙管理委員会が記載します）---------------受付月日 受付番号 投票区分 名簿番号 事由区分 1 2 3 4 取扱者 5 書記長 委員長
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