兼請求書 - 東御市

(公選施行規則第 10 号様式)
宣 誓 書(兼請求書)
私は、参議院比例代表選出議員選挙、参議院長野県選出議員選挙の当日、下記の事由に
該当する見込みです。
ここに真実に相違ないことを宣誓し、投票用紙等を請求します。
平成 28年
月
日
東御市選挙管理委員会委員長
様
次の、1から5のいずれかに○を付してください。
ア.仕事
1
2
エ.本人または親族の冠婚葬祭
オ.その他(
に従事
仕事など
外出・
旅行など
イ.学業 ウ.地域行事の役員
※左のアからオのいずれか
に○を付してください。
)
オの場合は具体的に記載
してください。
1以外の用事または事故のため、
ア.本市以外
イ.本市内(
に外出・旅行・滞在
※左のアまたはイのいずれ
かに○を付してください。
)
イの場合は具体的に記載
してください。
3
病気など
ア.疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 ※左のア又はイのいずれ
かに○を付してください。
イ.刑事施設等に収容
4
島など
交通至難の島等(
5
住所移転
住所移転のため、本市以外に居住
)に居住・滞在
※具体的に記載してくだ
さい。
《宣誓(請求)する者》
氏
1明治
2大正
3昭和
4平成
生年
月日
名
現
住
年
月
日
所
選挙人名簿に記載されている住所
(現住所と異なる場合に記載)
----------------(これより下欄は、選挙管理委員会が記載します)---------------受付月日
受付番号
投票区分
名簿番号
事由区分
1
2
3
4
取扱者
5
書記長
委員長