様式第１号 入 学 準 備 金 借 入 申 込 書 フリガナ 当市での居住期間 借 氏 名 年 か月 入 男 ・ 女 住宅関係 申 年 月 日生 （ 歳） 持家 ・ 借家 ・ 間借 ・ 同居 現住所 家賃月額 込 円 所沢市 土地関係 者 電話 所有地 ・ 借地 フリガナ 氏 名 在学校 立 学校 入 男・女 学部 科 学 平成 年 月 日生 （ 歳） 平成 年 月 日 卒業 ・ 卒業予定 希 入学希望校 現住所 立 学校 望 所沢市 者 学部 学科 全日制 ・ 定時制 ・ 一 部 ・ 二 部 フリガナ 職業 生年月日 氏 名 年 月 日 （ 歳） 現住所 保 所沢市 証 フリガナ 氏 名 人 当市での居住期間 年 か月 職業 生年月日 年 月 日 （ 歳） 現住所 所沢市 当市での居住期間 年 か月 氏 名 年齢 職業 在職期間 申 込 者 の 世 帯 状 況 希望する金額 円 勤務先または在学校名 及び役職 年間収入額 （賞与を含む） 返還方法 一時返還 ・ 月賦 ・ 半年賦 ・ 年賦 ・ その他（ ） 返 還 額 第 １ 回 目 円 第 ２ 回 目 以 降 円 資金の使途、他の資金調達の方策などを記入してください。 受付年月日 平成 年 月 日 受付番号 第 号 ※ 貸付の適否 理 由 調 適 ・ 否 査 貸 付 額 貸付番号 返 還 方 法 ・ 円 平成 年 月 日から 貸付年月日 平成 年 月 日まで （ 回払） 決 平成 年 月 日 第１回 円 第２回以降 円 定 審査会記録 ※印の欄は記入しないでください。 上記のとおり入学準備金の借入を申し込みます。また、本申請に当たって、市長が借入申込者の 世帯状況及び市税の申告・納付状況並びに保証人の居住状況及び市税の申告・納付状況を閲覧 することを承諾します。 平成 年 月 日 （宛先） 所 沢 市 長 借入申込者 ㊞ 保 証 人 ㊞ 保 証 人 ㊞
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