様式 １ ２０１７年度「入学前予約型奨学金」申請書 東京福祉大学学長 殿 私は標記奨学金を申請します。 以下の申請内容が事実と相違ないことを誓約するとともに、万一申請内容及び提出書類が事実と異なる場合や退学・休学・学則違反等 により、奨学金の受給資格を失った場合は、当該年度の給付済み奨学金を速やかに一括で返還することを誓約いたします。 年 申請日 本人 ※自署、朱肉 印で押印 出身高校名 高校所在 都道府県 フリガナ 印 生年月日： （満 年 歳） 月 卒業 ・ 卒業見込み 〒 日 性別 20 氏 名 月 19 年 月 日生 － 電話： 現住所 携帯： 本人との 続柄 フリガナ 印(本人と別印) 生年月日： （満 19 年 歳） 月 日生 氏 名 家計支持者 （学費負担者） ※自署、朱肉 印で押印 〒 － 電話： 現住所 携帯： 続柄 氏 名 年齢 給与収入(税込) 事業所得(税込) 世帯全員の収入状況 (申請時現在) 入試出願予定学部 申請区分 （○をつけてください） 受験種別 （選択部分を○で囲んでください） （ （ ）学部（ ）第１回 AO1期／公募推薦・自己推薦1期／指定校推薦 ）学科（ （ ）専攻（ ）コース ）第２回 一般・２科目型(1期・2期・３期・４期)／一般・３科目型（2期） 一般・センター利用型（２期･４期・５期） ／一般・得意１科目型（５期）
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