受験番号
※
クラブ推薦入試
活動結果報告書および関係者証明書
フリガナ
生年月日
（西暦）
名
姓
志願者氏名
年
月
日
̶
〒
現住所
TEL
（
̶
） 活 動 実 績
[本人の活動が記載されている新聞・雑誌記事、表彰状等の写し
（Ａ4版サイズにして複写してください）
もしくは協会等
の証明、その他メンバー表などの関係資料を必ず添付してください。なお、提出された資料類は返却いたしません。]
No.
年・月 （西暦）
①
年
月
②
年
月
③
年
月
④
年
月
⑤
年
月
⑥
年
月
⑦
年
月
⑧
年
月
⑨
年
月
⑩
年
月
出場大会等名
順位
上記記載事項のとおりであることを証明します。
関係者氏名
印
年
月
（志願者本人との関係 ）
所在地
（注）※欄は記入しないでください。
（注）記入には黒のボールペンを使用してください。
TEL
（ ）
ー
日

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