事故発生状況報告書 （注） ① （ ）の事項は、おおよその数値を記載または該当するものを○で囲んで下さい ② 甲欄には、甲車運転者氏名を記入して下さい ③ 乙欄には、自賠責保険請求書に記載の「負傷または死亡された方の氏名」を記入して下さい フリガナ 氏 名 甲 覚 え て い る 範 囲 内 で ご 記 入 く だ さ い 相手の氏名をご記入ください 乙 速度 甲車 ４０～５０ kｍ/h (制限速度 ３０ ｋm/h） 道路状況 信号または標識 見 通 し （ 良い ・ 悪い ） 氏 名 当てはまる区分に ○をつけてください フリガナ 運転 負傷された被保険者及び被扶養 者の氏名をご記入ください 同乗（甲車、甲車以外の車） 歩行 ・ その他（ ） 乙車 １０ kｍ/h (制限速度 ３０ ｋm/h） 道路幅 甲車側（ ８ ｍ） ・ 甲車以外の車側（ ｍ） ＊ 信 号 （ あり ・ なし ） ＊ 一時停止標識 （ あり ・ なし ） ＊ その他標識 （ ） 事故発生状況略図（道路幅をmで記入して下さい） 事 故 発 生 状 況 を 図 示 し て く だ さ い 甲 車 甲車以外 の車 進行方向 信 号 一時停止 一方通行 人 自転車 オートバイ （例）右折しようとした際、向こうからの対向車が思った以上に早く突っ込んできて、接触した。 書上 い記 て図 くの だ説 さ明 いを 記入日をご記入くださ 大阪港湾健康保険組合 理事長 殿 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 報告者からみたそれぞれの関 報告者 甲との関係 他人 乙との関係 本人 氏名 ○○ ○○ ㊞ ＊別紙交通事故証明書に補足して、上記のとおり報告いたします
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