オ オ タ 整 形 外 科 ク リ ニ ッ ク 問 診 表 平 成 年 月 日 〒 住 所 電 話 番 号 （カナ） お 名 前 （ 男・女 ） 生 年 月 日 大・昭・平 年 月 日 仕 事 内 容（ 立 ち 仕 事 、事 務 、力 仕 事 、運 転 手 、主 婦 、学 生 、無 職 、そ の 他 ） 定 期 的 に 行 っ て い る ス ポ ー ツ あ り （ ） な し ★ 女 性 の 方 へ 現 在 、 妊 娠 し て い る （ 妊 娠 週 ）、 し て い な い 、 わ か ら な い ◎ あ な た は 要 介 護 の 認 定 を 受 け て ま す か ？ は い （ 要 介 護 ） い い え １．今日診察を希望されるところと症状をかんたんにお書き下さい。 また具合が悪いところを○で囲んで下さい。 ２．その症状はいつ頃からですか？ 月 日 か ら 週 間 前 か ら ヶ 月 前 か ら 年 前 か ら ３ ． 原 因 が あ り ま し た ら ○ 印 を つ け て 下 さ い 。（労災・自賠責をご利用の方はお申し出下さい） こ ろ ん だ ぶ つ け た 落 ち た ひ ね っ た 切 っ た そ の 他 （ ） 不 明 交 通 事 故 あ な た は （ 車 、 バ イ ク 、 自 転 車 、 歩 行 者 ） 相 手 は （ 車 、 バ イ ク 、 自 転 車 、 歩 行 者 、 な し ） ４．今までそのために治療を受けたことがありましたか？ あ る （ い つ ）（ ど こ で ） 飲 み 薬 シ ッ プ ぬ り 薬 注 射 リ ハ ビ リ そ の 他（ ） ５ ．そ の 他 に 今 ま で 治 療 、あ る い は 現 在 治 療 中 の ご 病 気 、お け が に つ い て お 書 き 下 さ い 。 高 血 圧 糖 尿 病 喘 息 そ の 他 （ ） ど ち ら の 病 院 の 何 科 で （ ） 薬 の 名 前 （ 手 術 （ い つ ） ど ち ら で ） 透 析 中 ６．今までに薬を飲んで、具合が悪くなったことがあったらお書き下さい。 ７ ． 当 ク リ ニ ッ ク を ど の よ う に お 知 り に な り ま し た か ？ ホ ー ム ペ ー ジ 雑 誌 等 病 院 の 紹 介 知 人 の 紹 介 そ の 他 （ ） ８．その他、医師にお知らせしておきたいことがあったらお書き下さい。
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