事故発生状況報告書の記入例 できるだけ詳細に状況を記入してください。 事 故 発 生 状 況 報 告 書 別紙交通事故証明書に補足して下記のとおり報告いたします。 甲 (加害運転者) 速 度 氏名 関東 次郎 乙 (被害者) 甲車 ㎞/h(制限速度 km/h)、 30 30 氏名 山岸 太郎 運転・同乗 歩行・その他 甲車 甲車以外の車 甲車以外の車 ㎞/h(制限速度 km/h) 事故発生状況略図(道路幅をｍで記入してください。) 事 故 現 場 に お け る 自 動 車 と 被 害 者 と の 状 況 を 図 示 し て く だ さ い 約８ｍ 約５ｍ 甲 車 甲車以外 の車 進行方向 信 号 。 一時停止 人 間 自 転 車 オート バイ 。 上て 記く 図だ のさ 説い 明 を 書 い 道路の左側を歩行していたところ、後方から時速約30ｋｍで 進行してきた小型自動車に接触し負傷した。 甲車以外の車について判明している場合、ご記入ください。 自動車の番号 保 有 者 運 転 者 〒 住所 氏 名 (電話) 氏 名 (電話) 平成 △△ 年 △△ 月 △△ 日 報告者 甲との関係( ) 乙との関係( ) 本人 山岸 太郎 氏名 印 ㊞ 記入、押印してください。
© Copyright 2024 ExpyDoc
