事故発生状況報告書 静岡県市町村職員共済組合 御中 氏 名 甲 （加害者） 加害 一郎 種別 発生年月日 午前 午後 ○○時頃 晴 ・ 曇 ・ 雨 ・ 雪 ・ 霧 発生時の状況 速度 甲車 過失の度合 氏 名 静岡 花子 種別 車 ・ バイク ・ 自転車 ・ 歩行 平成○○年○○月○○日 天 候 乙 （被害者） 発生場所 車 ・ バイク ・ 自転車 ・ 歩行 ○○市○○町１２－３４ 交通状況 混雑 ・ 普通 ・ 閑散 勤務中 ・ 通勤（通学）中 ・ 私用外出中 ・ その他（ ） ２０ ｋｍ/ｈ（制限速度 ４０ ｋｍ/ｈ） 甲車以外の車 ０ ｋｍ/ｈ（制限速度 ０ ｋｍ/ｈ） 自分がなんぶぐらい（割） 相手がなんぶぐらい（割） 0 ・ 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ 6 ・ 7 ・ 8 ・ 9 ・ 10 0 ・ 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ 6 ・ 7 ・ 8 ・ 9 ・ 10 ＜道路幅をｍで記入してください＞ 甲 ８ｍ 車 甲車以外 の 車 事 故 発 生 状 況 略 図 進行方向 ５ｍ 信 号 一時停止 人 自 転 車 バ イ ク 上 記 図 の 説 明 交差点で信号待ちをしていたところ、後方からきた加害者の車が止まりきれずに追突された。 甲車以外の車についておわかりの場合は下欄にご記入ください。 自 動 車 の 番 号 １２３４５ 保 有 者 〒 住所 運 転 者 ○○○－○○○○ ○○市○○町１－１ 静岡 花子 氏名 （電話番号） ○○○－○○○－○○○○ 静岡 太郎 氏名 ○○○－○○○－○○○○ （電話番号） 上記のとおり相違ないことを報告いたします。 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 報告者 住所 ○○市○○町１－１ 氏名 静岡 太郎 組合員との関係 印 本人 印
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