事 故 発 生 状 況 報 告 書 第 号 氏名 甲（相 手 方） 電話 事 者 証明書番号 当 自賠責保険 登録番号 氏名 運転・同乗 電話 歩行・その他 乙（被保険者） （車両番号） 天 候 晴・曇・雨・雪・霧 横断歩道 交 通 状 況 あ る 混 雑・普 通・閑 散 そこから事故現場ま 道路状況信 昼 間・夜 間・明 け 方・夕 方 有 ｍ 歩道橋等 明暗 良 い 渋滞 見通し な し での距離(人体のみ) 無 悪 い あ る 甲 青・黄・赤 一時停止 あ る 甲側 駐停車 な し 乙 青・黄・赤 標識 な い 乙側 禁止 されている 信 号 号又は標識 速 度 一方通行 あ る 甲車進行方向 規則 な い 乙車進行方向 その他規則 km/h(制限速度 甲 車 両 されていない km/h) 乙 車 両 km/h(制限速度 km/h) ※損害保険会社等と過失割合を決める際の重要な資料となるため、詳細に記入してください。 ※事故発生場所及び状況等がわかるように、目印となる建物や道幅（m）等を記入して下さい。 事 故 発 生 状 況 略 図 上記図の説明 別紙交通事故証明書に補足して上記のとおりご報告申し上げます。 平成 年 月 日 甲との関係（ ） 乙との関係（ ） 報告者 印 記載例 事 故 発 生 状 況 報 告 書 第 AA-2222 号 登録番号 ▲▲55 は 5555 晴・曇・雨・雪・霧 横断歩道 介護 電話 ０４２-○○○-○○○○ 道路状況信 （加害者） 氏名 相模 電話 ０４２-△△△-△△△△ 交 通 状 況 花子 あ る 混 雑・普 通・閑 散 （被害者） 運転・同乗 歩行・その他 昼 間・夜 間・明 け 方・夕 方 明暗 そこから事故現場ま 有 ｍ 歩道橋等 太郎 乙（被保険者） （車両番号） 天 候 氏名 甲（相 手 方） 事 者 証明書番号 当 自賠責保険 良 い 渋滞 見通し な し での距離(人体のみ) 無 悪 い あ る 甲 青・黄・赤 一時停止 あ る 甲側 駐停車 な し 乙 青・黄・赤 標識 な い 乙側 禁止 されている 信 号 号又は標識 速 度 一方通行 あ る 甲車進行方向 規則 な い 乙車進行方向 甲 車 両 されていない その他規則 不明 km/h(制限速度 不明 km/h) 乙 車 両 ５０ km/h(制限速度 ４０ km/h) ※損害保険会社等と過失割合を決める際の重要な資料となるため、詳細に記入してください。 ※事故発生場所及び状況等がわかるように、目印となる建物や道幅（m）等を記入して下さい。 事 故 発 生 状 況 略 図 上記図の説明 乙は、見通しのよい片側１車線の国道 246 号を〇〇市の方へ時速 50km で直進していたところ、 甲車が突然脇道から飛び出してきて、乙車の左側前部と衝突しました。 別紙交通事故証明書に補足して上記のとおりご報告申し上げます。 平成○○年○○月○○日 甲との関係（ ） 報告者 乙との関係（ 本 人 ） 介護 愛子 印
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