事故発生状況報告書 当 甲 （加害運転者） 氏 名 （被保険者） 氏 名 事 者 乙 天 候 晴 ・ 曇 ・ 雨 ・ 雪 ・ 霧 速 交 状 通 混雑 ・ 普通 ・ 閑散 明 況 舗 装 してある してない 歩道（両・片） 見通し 良 い 悪 い 積雪・凍結 信 号 あ る な い 道路状況 信号又は 標 識 運転 ・ 同乗 歩行 ・ その他 駐・停車禁止 暗 昼間 ・ 夜間 ・ 明け方 ・ 夕方 あ る な い 直線・カーブ されている されていない 一時停止 度 甲車両 ㎞/h（制限速度 ㎞/h） 。 事 事故発生状況略図（道路幅をｍで記入して下さい） 故 現 場 に お け る 自 動 車 と 被 害 者 と の 状 況 を 図 示 し て 下 さ い 平旦・坂 あ る その他標識 な い 乙車両 ㎞/h（制限速度 ㎞/h） Ｎ 自 車 相 手 車 進行方向 信 号 一時停止 人 間 自 転 車 オートバイ 。 上 記 図 の 説 明 を 書 い て 下 さ い ※自動車損害賠償責任保険への請求の際使用された事故状況報告書の写しをこの報告書にかえる事ができます。 報告者 ㊞
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