様式第3号記載例事故発生状況報告書保険証明書第番　号 123-45-67 号当事者自動車の番号み300　60-53 乙（被　害　者）天　候晴・曇・雨・雪・霧交通状況混雑・普通・閑散舗装道路状況してあるしてない平坦・坂信号又は標識信　号速　度あるない氏　名　山田　太郎（電話）0299-48-1111 氏　名　小美　玉子運転・同乗（電話）0299-48-1199 歩行・その他甲（加害運転者）明　暗あるない歩道（両・片）昼間・夜間・明け方・夕方直線・カーブ良い積雪路　凍結路悪いされている駐車禁止その他の標識されていない見通し甲車両　40　ｋｍ/h（制限速度　50　ｋｍ/h），乙車両　55　ｋｍ/h（制限速度　60　ｋｍ/h）事故発生状況略図（道路幅をｍで記入してください。）至小美玉市役所・水戸との状況を図示して下さい。事故現場に於ける自動車と被害者ビニールハウス 6 号国道森なるべく詳細に記入してください。空き地堅倉中央交差点至羽鳥方面至小川方面並木通り甲　車乙　車進行方向　信　号一時停止会社ファミリーマート人　間自転車至石岡方面書いて下さい。オートバイ上乙車は、石岡方面から小美玉市役所本庁に向かい６号国道を走行中、堅倉中央交差点において、記図並木通りを進行中であった甲車が右折しようとして（甲車は赤信号に気づかなかった）側面衝突の説したもの。乙車は20ｍ前後走り、ガードレールに衝突して停車した。なるべく詳細に記入してく明をださい。押印を忘れずに！別紙交通事故証明書に補足して上記のとおりご報告申し上げます。平成 20 年 4 月 1 日甲との関係（）報告者小美　玉子乙との関係（　本人）小㊞美