第９号様式
食品営業許可承継届（相続）
年
月
日
船橋市保健所長 あて
住
所
氏
名
電話番号
生年月日
被相続人との続柄
印
○
年
月
日生
相続による許可営業者の地位の承継について､食品衛生法施行規則第６８条の規定により､次
のとおり届け出ます。
被相続人の氏名及び住所
相 続 開 始 年 月 日
営 業 所 所 在 地
船橋市
現に受けている許可の番号
及びその年月日
第
－
号
１
年 月 日
第
－
号
２
年 月 日
第
－
号
３
年 月 日
第
－
号
４
年 月 日
第
－
号
５
年 月 日
第
－
号
６
年 月 日
備考
年
月
日
営 業 の 種 類
署名することにより、記名及び押印に代えることができます。
添付書類
１ 戸籍謄本
２ 相続人が２人以上いる場合において、その全員の同意により許可営業者の地位を承継すべき相続人として選定
された者にあっては、その全員の同意書
３ 食品営業許可書（承継事項を許可書に記載するために必要です。）