審査請求書
年
月
日
長浜市長 あて
審査請求人
印
次のとおり審査請求をします。
１
審査請求人の住所又は居所
住所（法人その他の団体にあっては､主たる事務所の所在地）
連絡先（電話番号）
２
審査請求に係る処分の内容
３
審査請求に係る処分があったことを知った日
４
審査請求の趣旨
５
審査請求の理由
６
処分庁の教示の有無及び内容
年
月
日
「この決定に不服のある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して
３か月以内に、長浜市長に対して審査請求をすることができます。」との教示があった。