専用水道給水緊急停止報告書(PDF:22KB)

第10号様式(第8条関係)
専用水道給水緊急停止報告書
年
越谷市長
月
日
宛
報告者
住所
(法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地)
氏名
印
(法人又は組合にあっては、主たる事務所の名称及び代表者氏名)
(電話番号
)
以 下 の と お り 、 水 道 法 第 3 4 条 第 1 項 に お い て 準 用 す る 同 法 第 2 3 条第
1 項 の 規 定 に よ り 専 用 水 道 の 給 水 の 緊 急 停 止 を 行 っ た の で 、 越 谷 市 専 用水
道事務取扱規則第8条の規定により報告します。
専用水道施設の名称
専用水道施設の所在地
給 水 停 止 年 月 日
給
水
停
止
期
間
給
水
停
止
理
由
年
年
年
月
月
月
日
日から
日まで