記入例 お問い合わせ番号を 必ず記入して ください （申請書左側の記入例 上部に記載） [平成２８年度高松市臨時福祉給付金] 申請書提出の遅延にかかる申立書 お問い合わせ番号： ７ １ １ （宛先）高松市長 下記のとおり申し立てます。 平成２９ 年 申立人 記入日を 申立人の住所・氏名を 書いてください 記入の上、押印してください ●● 月 ●●日 住 所 氏 名 高松市●●町●丁目●●番●●号 ●● ●● ㊞ （対象者との続柄 ： 本人 ・ 本人以外 （ 該当の番号に 電話番号 ○をつけてください － 子 ） ） ― （日中、必ず連絡の取れる番号をご記入ください。） （申立内容） 申立人が「本人」か「本人以外」を囲み、 私は、以下の理由により、平成２８年度臨時福祉給付金申請書を申請期限までに提 「本人以外の」場合は、対象者との関係 出できませんでしたので、次のとおり申し立てを行い、申請書を提出いたします。 を記入してください ○ １． 申請書が届いていなかった。 ○ ２． 長期間自宅を留守にしていた。（市外等に滞在、施設入所、入院など） ○ ３． 対象者本人の判断能力の低下や錯誤等により、提出が困難であった。 ○ ４． 申請期限後に、新たに対象条件を満たすこととなった。 該当の理由番号の横の“○”をなぞってください。
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