被　災　し　た　住　宅　に　関　す　る　確　認　書
平成　年　月　日
下記の住宅について、平成２８年熊本地震における民間賃貸住宅借上げ
事業の申込者が、地震発生時に居住していた住宅であることを確認しました。
被災した住宅の所在地：
申　込　者　氏　名　：
（確認者） 所　属：
役職・氏名：
【写真貼付箇所】
※全壊相当であることが明らかに確認できる写真を貼付
※この範囲に収まらない、もしくは足りない等の場合は、この書類と写真等をまとめ、左上をホチキス止めして提出すること。
印