第101号様式 記入例 物 品 譲 与 等 申 請 書 物 品 譲 与 等 調 書 譲与等物品払出通知書 記入の必要はありません 所管 住所 記入する月日 年 月 日 大熊町大字下野上字大野634 氏名 大熊 太郎 下記の物品を譲与（譲渡）してください。 申請者 大 印 熊 福島県知事 様 品目 規格等 数量 有償、 無償の 別 取得価格又 は評定価格 譲受希望価格 備品番号 単 価 円 金 額 単 価 円 譲渡予定価格 金 額 円 単 価 円 金 額 円 円 別紙様式による 譲与（譲渡）を 希 望 す る 事 由 上記の物品を譲与（譲渡）してよろしい。 物品管理権者 （契約権者） 契 約 権 者 起 案 者 記入の必要はありません 起 案 ・ ・ 主 任 決 裁 主 任 ・ ・ 協 議 主 任 払 出 通 知 主 任 ・ ・ 譲与又は減額譲 渡を必要とする 自 由 上記の物品を払い出します。 物品取扱員 出 納 員 物品出納員 主任 受付 決裁 払出し ・ ・ ・ ・ ・ ・ 福島県財務規則第１０１号様式 別紙様式１ 記入例 記入する月日 年 月 日 福 島 県 知 事 （申請者） 住 所 氏 名 大熊町大字下野上字大野634 大印 大熊 太郎 熊 下記物品の譲与を受けたいので、申請します。 記 希望する品物について記入ください。 １ 譲与申請物品 品 名 エアコン 照明器具 規格 数量 摘 要 RAS-2510D(W) 1 東芝 2011年製 冷暖房2.5kw 木造6畳程度 DCL-35631NE 1 大光電機 2011年製 4.5～6畳 1 幅1,000×丈1,530mm 4枚組 ﾚｰｽｶｰﾃﾝ含む 1 幅1,820×丈1,890mm 2枚組 ﾚｰｽｶｰﾃﾝ含む 1 初田製作所 粉末(ABC) 使用期限2018年 専用BOX付 1 イナバ物置 幅1,320×奥行750×高さ1,300mm カーテン 消火器 物置 MJN-137C ２ 譲与を受ける理由 ・ 不用となった物品を活用し、自身の生活再建の一助とするため。 ・ その他（ ） ３ 応急仮設住宅からの移転状況 （１）従前の応急仮設住宅の所在地、住戸番号 会津若松市一箕町松長1丁目17-1 松長近隣公園応急仮設住宅○-○ （２）住宅再建により移転する住宅の所在地、住戸番号 会津若松市古川町3-10 県営古川団地○棟○号室
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