物品無償引渡し（譲与）の申請方法について 富岡町役場 生活支援課 1.申請方法 物品譲与申請書（第 101 号様式、別紙様式１）各 1 枚、合計 2 枚に必要事項 を記入してください。（記入例を参考にしてください。） 2．添付書類（下記の写しを提出してください） ・富岡町にお住まいだったことを証する書類 例）被災証明書、り災証明書、届出避難場所証明書 ・住宅を再建したことを証する書類 例）・再取得住宅の住宅登記事項証明書・謄本 ※書類の右上に全部事項証明書（建物）と記載のあるもので結構です。 ２ページ以上あれば、すべてのページの写しを提出してください。 ・住宅の再取得に係る工事請負契約書（建築の場合） ・住宅の再取得に係る不動産売買契約書（購入の場合） ・復興公営住宅の入居予定者決定通知書 入居許可書 等 （当選通知書ではお受けすることはできません） 申請書に記入するお名前、移転先の住所と添付書類のお名前、住所が 一致していることを必ず確認してください。 3．申請先 富岡町役場郡山事務所（生活支援課 住宅支援係）まで申請書類を一式提出し てください。なお、郵送ご希望の方は下記宛先まで送付願います。 〒963-0201 福島県郡山市大槻町西ノ宮 48-5 富岡町役場 郡山事務所 生活支援課 住宅支援係 4．受付期間 平成 27 年 8 月 24 日(月）～平成 27 年 9 月 11 日(金）(必着) 5．確認事項 ☑ □申込みできる物品は、各 1 台（組）ずつ（照明器具のみ 2 台）となります。 □物品の引渡し場所は、大玉村玉井字横堀平地内にある旧シニアガーデンです。 申請者が指定された日に直接取りに来ていただくことが前提となります。（代 理者を立てる場合は委任状が必要です） ※県・町で物品の持ち出しの代行、費用の助成は行いません。 □譲与個数に対し、応募数が上回った場合は抽選となります。 □譲与した物品の返品、交換はできません。 問い合わせ先 富岡町役場 郡山事務所 生活支援課 住宅支援係 0120-33-6466 第１０１号様式 物 品 譲 与 等 申 請 書 物 品 譲 与 等 調 書 譲与等物品払出通知書 所管 下記の物品を譲与（譲渡）してください。 年 月 日 住所 申請者 氏名 印 福島県知事 有償、 品 目 規格等 数 量 取得価格又 譲受希望価格 無償の は評定価格 譲渡予定価格 備品番号 別 単 価 金 円 額 単 円 価 金 額 円 単 円 価 金 額 円 円 別紙様式による 譲与（譲渡）を 希 望 す る 事 由 上記の物品を譲与（譲渡）してよろしい。 起 案 者 物品管理権者 起 案 （ 契 約 権 者 ） 契 約 権 者 主 ・ 任 決 主 ・ 裁 任 ・ ・ 協 主 任 払 出 通 知 議 主 任 譲与又は減額譲 渡を必要とする 事 由 上記の物品を払い出します。 物品取扱員 出 主 任 受 付 決 裁 払 出 し 納 員 物品出納員 ・・ ・・ ・・ 第１０１号様式 記入例 物 品 譲 与 等 申 請 書 物 品 譲 与 等 調 書 譲与等物品払出通知書 記入の必要ありません 所管 記入する年月日 下記の物品を譲与（譲渡）してください。 年 月 日 住所 富岡町の住所 申請者 氏名 印 福島県知事 有償、 品 目 規格等 数 量 取得価格又 譲受希望価格 無償の は評定価格 譲渡予定価格 備品番号 別 単 価 金 円 額 単 円 価 金 額 円 単 円 価 金 額 円 円 別紙様式による 譲与（譲渡）を 希 望 す る 事 由 上記の物品を譲与（譲渡）してよろしい。 起 案 者 物品管理権者 起 案 （ 契 約 権 者 ） 契 約 権 者 主 ・ 任 記入の必要ありません 主 決 ・ 裁 任 ・ ・ 協 主 任 払 出 通 知 議 主 任 譲与又は減額譲 渡を必要とする 事 由 上記の物品を払い出します。 物品取扱員 出 主 任 受 付 決 裁 払 出 し 納 員 物品出納員 ・・ ・・ ・・ 福島県財務規則第１０１号様式 別紙様式１ 年 福 島 県 知 月 日 事 （申請者） 住 所 氏 名 印 連絡先 下記物品の譲与を受けたいので、申請します。 記 １ 譲与申請物品 品 名 規格 エアコン F25MTES-W: 照明器具 DCL-35341N カーテン 消 火 器 巾105㎝ 数量 丈195㎝ 粉末 蓄圧式 摘 要 レース含み4枚セット 使用期限2021年迄 ２ 譲与を受ける理由 ・ 不用となった物品を活用し、自身の生活再建の一助とするため。 ・ その他（ ） ３ 応急仮設住宅からの移転状況 （１） 従前の応急仮設住宅の所在地、住戸番号 （２） 住宅再建等により移転する住宅の所在地、住戸番号 （書類送付先住所： ） 記入例 福島県財務規則第１０１号様式 別紙様式１ 記入する年月日 年 福 島 県 知 月 日 事 （申請者） 住 所 富岡町の住所 氏 名 印 電話番号 （連絡のつきやすい番号） 連絡先 下記物品の譲与を受けたいので、申請します。 記 希望する品名の欄に１と記入 してください。 照明器具のみ 2 台まで可 １ 譲与申請物品 品 名 規格 エアコン F25MTES-W 照明器具 DCL-35341N カーテン 消 火 器 巾105㎝ 数量 丈195㎝ 粉末・蓄圧式 摘 要 レース含み4枚セット 使用期限2021年迄 ２ 譲与を受ける理由 ・ 不用となった物品を活用し、自身の生活再建の一助とするため。 ・ その他（ ） ３ 応急仮設住宅からの移転状況 （１） 従前の応急仮設住宅の所在地、住戸番号 以前お住まいだった仮設住宅、借り上げ住宅の住所（移転されてない方で、次の 住居が決定している方は現在の住所） （２） 住宅再建等により移転する住宅の所在地、住戸番号 現在お住いの住所または入居予定の住所 （書類送付先住所：書類の受取りができる住所 例：（１）に同じ ）
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