Antrag auf Ausstellung einer Wahlkarte

(Sprengel-Nr:
/lfd.Nr:
)
An das
Marktgemeindeamt
Straßwalchen
Mayburgerplatz 1
5204 Straßwalchen
BUNDESPRÄSIDENTENWAHL 2016
Wiederholung des 2. Wahlganges (STICHWAHL)
Antrag auf Ausstellung einer Wahlkarte
Hiermit stelle ich den Antrag auf Ausstellung einer Wahlkarte für die
Bundespräsidentenwahl am 02.Oktober 2016
Name: .............................................................................
Geburtsdatum: .............................
Adresse: .........................................................................
5204 Straßwalchen
Begründung (zB. Ortsabwesenheit, Krankheit, usw.): ……………………………………………………………………
Pass-, Personalausweis- oder Führerscheinnummer (RP/PA/FS) : …………………………………………………….
O
Ich hole die Wahlkarte persönlich im Gemeindeamt ab.
O
Ich bitte um Übersendung der Wahlkarte an folgende Adresse:
...........................................................................................
...........................................................................................
(X) Zutreffendes bitte ankreuzen
Straßwalchen, am___________________
________________________________________
Unterschrift

Download Report