Antrag auf Rückerstattung

Gebührenstelle Dezernat II
L 1, 1
68131 Mannheim
Antrag auf Rückerstattung
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Name, Vorname
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Straße
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PLZ, Ort
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Matrikel-Nummer oder Bewerber-Nummer
Hiermit beantrage ich die Rückerstattung des
Verwaltungskostenbeitrag 60 € *
( nur bei Nichteinschreibung von Bewerbern,
Exmatrikulation von bereits immatrikulierten Studierenden oder Doppelzahlung)
S Säumniszuschlag 20 €
ä ( nur bei Exmatrikulation vor Semesterbeginn)
u AStA-Beitrag (nur Doppelzahlung)
S
m (bei weiterer Immatrikulation Antrag an Gebührenstelle, bei Exmatrikulation Antrag beim
än
Finanzreferenten des AStA)
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Für
s Rückfragen wenden Sie sich bitte direkt an die Gebührenstelle in Dezernat II!
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Telefon:
0621/181-1260 (Frau Schmidt)
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Grund der Rückerstattung:
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*ACHTUNG:
bis spätestens 4 Wochen nach Vorlesungsbeginn muss die Exmatrikulation durch das
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Studienbüro
oder den Express-Service erfolgt sein!
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Ich
h bitte um Überweisung auf folgendes Konto:
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Name der Bank
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Konto-Nr.
BLZ
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BIC
IBAN
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Kontoinhaber (falls abweichend vom Antragsteller)
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Ort, Datum
eigenhändige Unterschrift des Studierenden
WICHTIG: Der Studentenwerksbeitrag (73,50 €) ist direkt beim Studentenwerk Mannheim
zurückzufordern!
Stand Juli 2016

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