Antrag - `Georg Agricola` Bochum

Technische Fachhochschule
Georg Agricola
Studierendensekretariat
Herner Straße 45
44787 Bochum
Antrag auf Exmatrikulation
Name:
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Matrikelnummer:
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Ich beantrage meine Exmatrikulation vom Studium zum _______20______
Grund der Exmatrikulation: _________________________________________________
Bei Hochschulwechsel bitte Angabe der Hochschule:
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Ort, Datum
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Unterschrift
Von der Bibliothek auszufüllen:
oben genannte/r Student/in hat
 keine Bücher entliehen
 noch ____ Bücher entliehen
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Datum, Unterschrift