Technische Fachhochschule Georg Agricola Studierendensekretariat Herner Straße 45 44787 Bochum Antrag auf Exmatrikulation Name: ______________________________ Matrikelnummer: ______________________________ Ich beantrage meine Exmatrikulation vom Studium zum _______20______ Grund der Exmatrikulation: _________________________________________________ Bei Hochschulwechsel bitte Angabe der Hochschule: _______________________________________________________ ________________________________ Ort, Datum _________________________________ Unterschrift Von der Bibliothek auszufüllen: oben genannte/r Student/in hat keine Bücher entliehen noch ____ Bücher entliehen _____________________________________ Datum, Unterschrift
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