Antrag auf Rückerstattung

Servicezentrum Studium & Studienberatung
PF 10 03 14, 07703 Jena
Antrag auf Rückerstattung (Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen!)
Hiermit stelle ich,
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Name
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Vorname
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Geburtsdatum
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Matrikel-Nr.
/
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Bewerber-Nr. und Studiengang
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PLZ, Wohnort, Straße und Hausnummer
einen Antrag auf Rückerstattung aus folgendem Grund:
Exmatrikulation zum Ende des
Vorsemesters (Thoska als Nachweis der
Nichtvalidierung für das nächste Semester
vorlegen) 1)
Beurlaubung (Thoska zur Entwertung
vorlegen)
Rücktritt vor der Einschreibung
Löschung der Einschreibung 3)
Rückerstattung der
Langzeitstudiengebühr 2)
Sonstiges (Begründung beilegen)
Name und Anschrift Kontoinhaber, wenn abweichend vom Die Rückzahlung bitte auf folgendes Konto:
Antragsteller:
Name:
_______________________________________
IBAN: _______ /________________ /____________________
4 Zeichen
8 Zeichen
10 Zeichen
Straße: _______________________________________
BIC:
PLZ/Wohnort: __________________________________
Bank: _____________________________________________
Eingezahlter Betrag:
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Datum der Einzahlung: _________________________
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Kontoinhaber: ______________________________________
Rückerstattungsbetrag: ______________________________
Unterschrift Antragsteller: ___________________________ Datum des Antrags: ________________
Hinweise zur Rückerstattung:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Anträge auf Rückerstattung bei erfolgter Rückmeldung und Exmatrikulation zum Vorsemester sind innerhalb von 10
Tagen nach Semesterbeginn an der Ernst-Abbe-Hochschule Jena im Studentensekretariat zu stellen. Später
eingehende Anträge können nicht mehr bearbeitet werden. Die Säumnisgebühr von 25,00 € wird nicht erstattet.
Nach Erhalt des positiven Bescheides über den Wegfall der Langzeitstudiengebühren können Studierende den Antrag
innerhalb eines Monats einreichen.
Studierende die von der Immatrikulation zurücktreten (Löschung nur bis Vorlesungsbeginn möglich) müssen den
Antrag innerhalb eines Monats stellen. Die Rückerstattung erfolgt abzüglich einer Löschungsgebühr von 25,00 €.
Kopie des Kontoauszuges mit der Semestergebührenüberweisung unbedingt vorlegen!
Die Rücküberweisung kann bis zu 4 Wochen dauern.
Antrag muss als Original vorliegen (kein Fax, keine E-Mail)
Wird von der EAH ausgefüllt!
Sachlich und Rechnerisch richtig: ________________________________________________________
HELABA vom: ______________________ Seite:
Stand: Oktober 2016
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Bestätigung Zahlungseingang

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