Hochschule Heilbronn Studentensekretariat Max-Planck-Str. 39 74081 Heilbronn ___________________________ Matrikelnummer bzw. Bewerbernummer / Studiengang ___________________________ Name, Vorname ___________________________ Straße + Nr. ___________________________ PLZ Ort Antrag auf Rückerstattung des Verwaltungskostenbeitrages i. H. v. 60 Euro für das Wintersemester_________________/ Sommersemester________________ hiermit beantrage ich die Rückerstattung des Verwaltungskostenbetrages i. H. v. 60 Euro wegen Exmatrikulation bzw. Aufhebung der Immatrikulation binnen eines Monats nach Beginn der Vorlesungszeit. Bitte überweisen Sie mir den o.g. Betrag auf folgendes Konto: _________________________________ Kontoinhaber: Name, Vorname _________________________________ IBAN _________________________________ BIC _________________________________ Kreditinstitut _____________________________________________________ Datum, Ort, Unterschrift Nur von der Verwaltung auszufüllen: An Zahlstelle: Bitte Betrag i. H. v. 60 Euro zurückerstatten Geprüft_______________ Sachlich und rechnerisch richtig ________________Geldeingang liegt vor_______________ Weitergeleitet an die Haushaltsabteilung am:___________________
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