Eingang: ____________________
Antrag auf Wiedereinschreibung
nach erfolgter Exmatrikulation wegen Nichtrückmeldung
Matrikelnummer:
575 _______________________________________________________
Name, Vorname:
___________________________________________________________
Straße, Hausnr.:
___________________________________________________________
PLZ, Wohnort:
___________________________________________________________
Telefon (für Rückfragen):
___________________________________________________________
Studiengang:
___________________________________________________________
Hiermit beantrage ich meine Wiedereinschreibung zum
Sommersemester _______________/Wintersemester _________________.
Die Rückmeldung/ Beurlaubung konnte zu den festgesetzten Terminen nicht erfolgen,
weil:
Begründung:
Dem Antrag ist eine aktuelle Versicherungsbescheinigung (Krankenkasse)
beizufügen!
Ort und Datum: _________________________ Unterschrift: ____________________________

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