Antragsformular

Antrag auf Exmatrikulation von der
Dualen Hochschule Baden-Württemberg Lörrach
EINGANGSDATUM DHBW
Duale Hochschule
Baden-Württemberg Lörrach
Prüfungsamt
Hangstr. 46-50
79539 Lörrach
Hiermit beantrage ich meine Exmatrikulation von der Dualen Hochschule Baden-Württemberg
Nachname:
Vorname:
Matrikel-Nr.:
Kurs:
      
Aktuelle Anschrift:
E-Mail (privat):
Die Exmatrikulation wird in der Regel zum Ende des laufenden Semesters wirksam. In besonderen Fällen kann die
Exmatrikulation mit sofortiger Wirkung erfolgen (§ 62 Abs. 4 LHG Baden-Württemberg).
 Die Exmatrikulation soll zum Ende des laufenden Semesters erfolgen zum  31.3. / zum  30.9. des Jahres.
 Die Exmatrikulation soll mit sofortiger Wirkung zum ………………………………………. erfolgen, wegen

Ende des Ausbildungsverhältnisses zwischen Studierenden und Ausbildungsstätte (Verzicht auf die
Möglichkeit, innerhalb von 8 Wochen ein neues Ausbildungsverhältnis zu schließen).

Sonstiger besonderer Grund (bitte unbedingt angeben):
Mir ist bekannt, dass
• ich ein laufendendes Prüfungsverfahren (Wiederholungsprüfung) auch nach Exmatrikulation beenden muss.
Ein Verzicht auf Abschluss eines laufenden Prüfungsverfahrens muss schriftlich vorliegen (Anlage beachten).
Bitte beachten Sie: Wenn Sie von dieser Möglichkeit keinen Gebrauch machen, gelten die Wiederholungsprüfungen
als nicht bestanden, was den Verlust des Prüfungsanspruchs für den Studiengang nach sich zieht.
• ich als BAföG-Empfänger folgende Stellen nach § 60 SGB I umgehend von der Exmatrikulation unterrichten muss:
o Studentenwerk Freiburg
o ggf. Landeskreditbank Baden-Württemberg (bei Studierendenkredit)
• ich vor Exmatrikulation ausgeliehene Bücher und Materialien an die DHBW zurückgeben und offene Gebühren
(Bibliothek) begleichen muss.
• ich meine Ausbildungsstätte spätestens nach Erhalt der Exmatrikulationsunterlagen selbständig informieren muss.
(§ 2 Abs. 4a Zulassungs- und Immatrikulationssatzung DHBW)
Eine mögliche Erstattung der Studienbeiträge ist fristgerecht und schriftlich (Antragsformular) beim Studierendenservice
zu beantragen. Nähere Informationen können beim Studierendenservice erfragt werden.
Ich versichere, dass die Angaben vollständig und richtig sind.
Ort, Datum
Unterschrift der Studierenden/des Studierenden
DHBW PA 11/2015
Erklärung zur Beendigung des
Prüfungsverfahrens nach Exmatrikulation
EINGANGSDATUM DHBW
Duale Hochschule
Baden-Württemberg Lörrach
Prüfungsamt
Hangstr. 46-50
79539 Lörrach
Nachname:
Matrikel-Nr.:
Vorname:
      
Kurs:
Ich habe die Exmatrikulation zum …………………………………………. beantragt und erkläre hiermit, dass ich

mich in keinem begonnenen Prüfungsverfahren befinde.

auf den Abschluss aller noch offenen Prüfungsverfahren verzichte. Mir ist bekannt, dass dieser Verzicht einen
Verlust des Prüfungsanspruches zur Folge haben kann.

folgende Prüfungsverfahren abschließen will (bitte eintragen)*:
Modul / Unit
Name der Prüfung
* Bei nicht aufgeführten Prüfungen gilt Verzicht. Die endgültige Notenbescheinigung (ToR) wird nachträglich - nach
Bekanntgabe der Bewertung der abzuschließenden Prüfungsleistung/en - versandt.
Ich versichere, dass die Angaben vollständig und richtig sind.
Ort, Datum
Unterschrift der Studierenden/des Studierenden
DHBW PA 10/2015

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