別 紙 様 式 第 ８ 号 （ 第 18条 第 １ 項 関 係 ） № 北 海 道 大 学 総 合 博 物 館 撮 影 等 許 可 申 請 書 平成 北 海 道 大 学 総 合博 物 館 長 年 月 日 殿 , 申請者 住 所 下 記 の と お り， 貴 館 所 蔵 の 学 術 標 本を 撮 影 等 し た い の で ， 申請 い た し ま す 。 撮 影 等 に 当 た っ て は ，貴 館 の 許 可 条 件 を 遵 守い た し ま す 。 撮 影 等 対 象 点 学術標本の名称 数 撮影等の目的 撮影等の場所 撮影等の形態 １ ． 写真 撮 影 ( いずれかに ○ 印を 付すこと ｡) 撮影等希望日時 ２．映画等撮影 ４ ． 模写 ・ 模 造 平成 年 ５．原版使用 月 日 ： ３．ＶＴＲ収録等 ６．その他 ～ ： 撮 影 等 計 画 その他参考と な る 事 項 (博 物 館 記 載 欄 ) 申 請 の あ っ た 撮 影 等 の 諾 否 平成 年 月 諾 ・ 否 日 当該標本管理者 官 職 ・ 氏 名 注 ） 本 申 請 書 は ，北 海 道 大 学 総 合 博 物 館 （ 事 務 室 ） に 提 出 す る こと 。 , 撮影等許可条件 (1) 撮 影 等 の 際 は ， 担 当者 の 指 示 に 従 う こ と 。 (2) 申 請 以 外 の 目 的 に 使用 し な い こ と 。 (3) 標 本 等 の 写 真 を 刊 行物 等 に 掲 載 す る と き は ，「 北 海 道 大 学 総 合 博 物館 」 （ 英 名 ： The Hokkaido University Museum） と当 該 刊 行 物 等 に 記 載 する こと。 (4) 標 本 等 に 損 害 を 与 えた と き は ， そ の 損 害 を 弁償 す る こ と 。 (5) 標 本 等 を 撮 影 し た 原版 と 同 等 の も の (写 真 や 写 真 の コ ピ ーな ど )を ，速 や か に 博 物 館 に 納 付 する こ と 。 (6) 標 本 等 の 写 真 等 が 掲載 さ れ た 刊 行 物 等 を 発 行し た と き は ， 当 該 刊 行物 等 （ ビ デ オ テ ー プ を 含む 。 ） を １ 部 （ １ 巻 ） 博物 館 に 納 付 す る こ と 。 (7) 刊 行 物 等 の 再 販 を する と き は ， 事 前 に そ の 旨申 し 出 る こ と 。 (8) 各 号 の 条 件 が 遵 守 され な い と き は ， 許 可 を 取り 消 す こ と が あ り ま す 。
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