別 紙 様 式 第 8 号 ( 第 18条 第 1 項 関 係 ) № 北 海 道 大 学 総 合 博 物 館 撮 影 等 許 可 申 請 書 平成 北 海 道 大 学 総 合博 物 館 長 年 月 日 殿 , 申請者 住 所 下 記 の と お り, 貴 館 所 蔵 の 学 術 標 本を 撮 影 等 し た い の で , 申請 い た し ま す 。 撮 影 等 に 当 た っ て は ,貴 館 の 許 可 条 件 を 遵 守い た し ま す 。 撮 影 等 対 象 点 学術標本の名称 数 撮影等の目的 撮影等の場所 撮影等の形態 1 . 写真 撮 影 ( いずれかに ○ 印を 付すこと 。) 撮影等希望日時 2.映画等撮影 4 . 模写 ・ 模 造 平成 年 5.原版使用 月 日 : 3.VTR収録等 6.その他 ~ : 撮 影 等 計 画 その他参考と な る 事 項 (博 物 館 記 載 欄 ) 申 請 の あ っ た 撮 影 等 の 諾 否 平成 年 月 諾 ・ 否 日 当該標本管理者 官 職 ・ 氏 名 注 ) 本 申 請 書 は ,北 海 道 大 学 総 合 博 物 館 ( 事 務 室 ) に 提 出 す る こと 。 , 撮影等許可条件 (1) 撮 影 等 の 際 は , 担 当者 の 指 示 に 従 う こ と 。 (2) 申 請 以 外 の 目 的 に 使用 し な い こ と 。 (3) 標 本 等 の 写 真 を 刊 行物 等 に 掲 載 す る と き は ,「 北 海 道 大 学 総 合 博 物館 」 ( 英 名 : The Hokkaido University Museum) と当 該 刊 行 物 等 に 記 載 する こと。 (4) 標 本 等 に 損 害 を 与 えた と き は , そ の 損 害 を 弁償 す る こ と 。 (5) 標 本 等 を 撮 影 し た 原版 と 同 等 の も の (写 真 や 写 真 の コ ピ ーな ど )を ,速 や か に 博 物 館 に 納 付 する こ と 。 (6) 標 本 等 の 写 真 等 が 掲載 さ れ た 刊 行 物 等 を 発 行し た と き は , 当 該 刊 行物 等 ( ビ デ オ テ ー プ を 含む 。 ) を 1 部 ( 1 巻 ) 博物 館 に 納 付 す る こ と 。 (7) 刊 行 物 等 の 再 販 を する と き は , 事 前 に そ の 旨申 し 出 る こ と 。 (8) 各 号 の 条 件 が 遵 守 され な い と き は , 許 可 を 取り 消 す こ と が あ り ま す 。
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