第１号の２様式（第３条、第６条関係）子ども医療費受給資格証交付(更新)申請書フリガナ氏名就学住居地(住所) 男女児 ①就学児を主として養育している者生年月日個人番号氏名住所個人番号就学児との続柄 ①就学児を主として養育している者の所得状況 ② 控除対象配偶者及び扶養親族の合計数 ( うち老人扶養親族の数 ) ③ 所得雑医 ④ 小療規模企業共済等掛人( 人) 額円損円費円金円控障害者控障人 ※ 円特障人 ※ 円 ※ 円除除寡婦(夫)・寡婦の特別・勤労学生の別寡婦 (夫) 寡特・勤児童手当法施行令第 3 条第 1 項による控除 ※ 控除被保険者 ⑤ 加入医療保険後氏の所得 ※ 額円名就学児との続柄個人番号保保及険種険者番び名別国(市町村・退・組) 健(協・組・日)・船・共 1 転入してきたため 2 保険に新たに加入したため 3 その他( ※ 認査本人家族住所被保険者証の記号番号号称 ⑥ 交付 ( 更新 ) 申請事由審円定・却 (交付（更新）事由発生年月日) ) 年月日下子ども医療費受給資格証の交付（更新）に当たり、本受給資格申請の審査を受けるために必要な所得等の情報を閲覧・使用することに同意し、上記のとおり子ども医療費受給資格証の交付（更新）を申請いたします。年香芝市長月日様申請者住所氏名電話 (注) 1 ※印の欄は、記入しないでください。 2 字は、楷書ではっきり書いてください。㊞第５号様式（第５条関係）子ども医療費助成金支給申請書受給者番号男生年・月日女（フリガナ）氏名住所（〒年月）（電話番号香芝市長様上記のとおり、本医療費助成金の支給を申請します。年月日申請者住所氏名（委任状）私は、）㊞を代理人と定め、次の権限を委任する。本医療費助成金の受領に関すること。申請者の住所、氏名㊞代理人の住所、氏名㊞銀行農協信用金庫信用組合金融機関名口座金融機関振替コード依頼欄預金種別普通・当座・その他（フリガナ）本店支店出張所店舗コード口座番号口座名義人同意書本医療費助成金の支給申請に当たり、以下のことを確認し、同意します。・療養の給付に係る一部負担金について高額療養費の支給を受けることができる場合に係る以下の内容。 1 被保険者証及び本医療費受給資格証について、医療機関等が写しを徴すること。 2 当該療養に係る診療報酬明細書等について、医療機関等が写しを徴すること。 3 上記について、医療機関等が市長に提出すること。・本医療費助成金の支給について、既に受給した助成金の差額に関する相殺を受けること。・その他、事務上、市長が必要と認めること。香芝市長様年月日日申請者住所氏名電話㊞