第9号様式（第5条関係） 市町受付年月日 自立支援医療費（精神通院医療）支給認定変更申請書 （指定自立支援医療機関） 平成 香川県知事 年 月 日 殿 申請者 氏 名 印 ◯ 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第56条第１項の規定に より、次のとおり指定自立支援医療機関の変更を申請します。 自 立 支 援 医 療 費 受 給 者 番 号 自 立支援 医療受給 者 証 の 有 効 期 間 受 診 者 年 月 日から 年 男 ・ 女 月 生年 月日 氏 名 性別 住 所 電 話 番 号 日まで 年 個人番号 保 護 氏 名 続 柄 住 所 電 話 番 号 者 （受診者が18 歳未満の場合 に記載してく だ さ い 。） 個人番号 変 事 項 更 指定自立支援 医療機関名 変 更 前 変 更 後 内 所 在 地 ・ 電 話 番 号 容 変 更 年 月 日 平成 年 月 注 氏名の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができます。 日 月 日
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