第9号様式（第5条関係）
市町受付年月日
自立支援医療費（精神通院医療）支給認定変更申請書
（指定自立支援医療機関）
平成
香川県知事
年
月
日
殿
申請者 氏 名
印
◯
障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第56条第１項の規定に
より、次のとおり指定自立支援医療機関の変更を申請します。
自 立 支 援 医 療 費
受 給 者 番 号
自 立支援 医療受給 者
証 の 有 効 期 間
受
診
者
年
月
日から
年
男
・
女
月
生年
月日
氏
名
性別
住
所
電 話 番 号
日まで
年
個人番号
保
護
氏
名
続
柄
住
所
電 話 番 号
者
（受診者が18
歳未満の場合
に記載してく
だ さ い 。）
個人番号
変
事
項
更
指定自立支援
医療機関名
変
更
前
変
更
後
内
所 在 地 ・
電 話 番 号
容
変
更
年
月
日
平成
年
月
注 氏名の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができます。
日
月
日