（記入例） <提出が必要な方> 平成29年1月1日現在、備前市に住民登録がある方で、平成28年1 月から12月までに給与の支払いを受けた方全員です。臨時雇、パー ト、日雇、中途退職者、年末調整をしていない方についても必ずご提 出をお願いします。 支払 を受 ける 者 控除対象 配偶者 ６ 有 従有 11 千 ７ 配偶者特別 控除の額 千 円 内 特定 老人 ８ 人 従人 円 円 0 0 0 １2 円内 1 人 従人 1 3 千 円 0 0 0 １3 人 5 地震保険料の控除額 1 2 0 千 円 0 16歳未満 扶養親族 の数 その他 人 従人 内 源泉徴収税額 4 4 5 0 0 0 0 控除対象扶養親族の数(配偶者を除く。) 生命保険料の控除額 千 千 6 0 0 0 0 0 0 1 9 0 0 所得控除の合計額 千 円 5 0 0 0 0 障害者の数（本人を除く。） 非居住者 である 親族の数 その他 特別 人 人 人 １0人 ９ 1 2 住宅借入金等特別控除の額 千 円 １4 7 7 １2 ④支払金額 平成28年中の総支給額(前職分の給与等を合計して年末調整した 場合はその給与等の金額を含みます。)を記入してください。 住宅借入 控除の額 の内訳 ６ 控除対 象配偶 者 ⑥控除対象配偶者の有無・氏名 控除対象配偶者がいる場合は○を記入してください。また、 老人控除対象配偶者である場合は老人欄にも○を記入してくだ さい。あわせて配偶者の氏名、フリガナ及び個人番号を記入し てください。 1 新生命保険 料の金額 80,000 住宅借入金等特 別控除適用数 円 居住開始年月日 (1回目) 1 住宅借入金等特 別控除可能額 120,000 旧生命保険 料の金額 円 100,000 25 ビゼン ハナコ 氏名 備前 花子 区 分 個人番号 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 フリガナ ビゼン イチロウ 氏名 備前 一郎 2 フリガナ ビゼン ジロウ 氏名 備前 二郎 3 ビゼン サブロウ 氏名 備前 三郎 4 ビゼン シロウ 氏名 備前 四朗 80,000 月 日 4 区 分 区 分 区 分 月 １8 外 国 人 支 払 者 死 亡 退 職 災 害 者 乙 欄 本人が障害者 特 別 そ の 他 寡婦 一 特 般 別 寡 夫 勤 労 学 生 日 ○ 1 6 歳 未 満 の 扶 養 親 族 新個人年金 の金額 80,000 円 旧個人年金 の金額 住宅借入金等年 末残高(１回目) 住 住宅借入金等特別控除 区分(２回目) ⑫生命保険料の控除額・生命保険料の金額の内訳 生命保険料控除がある場合は控除額及び各種支払金額 を該当欄へ記入してください。 ⑬地震保険料の控除額 地震保険料控除がある場合は控除額及び旧長期損害保 険料の支払がある場合はその金額を記入してください。 D ⑭住宅借入金特別控除の額・住宅借入金等特別控除の額の内訳 住宅借入金特別控除の額及びその内訳を記入してくだ さい。 100,000 12,000,000 円 国民年金 保険料等 の金額 円 11 100,000 ビゼン ロクロウ 氏名 備前 六郎 円 円 円 住宅借入金等年 末残高(２回目) フリガナ 旧長期損 害保険料 の金額 １3 20,000 5人目以降の控除 対象扶養親族の 個人番号 区 分 フリガナ ビゼン ハルコ 氏名 備前 春子 2 区 分 (1)789012345678 個人番号 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 フリガナ ビゼン ナツコ 氏名 備前 夏子 3 ビゼン アキコ 氏名 備前 秋子 区 分 (2)343434343434 個人番号 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 中途就・退職 就職 退職 １7 年 月 日 ○ 28 １5 個人番号又は 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 9 8 7 法人番号 4 1 明 昭 平 ○ ⑰受給者生年月日 受給者の生年月日を記入してください。 ⑱支払者 給与等の支払者の住所又は所在地、氏名又は名称、電 話番号及び法人番号又は個人番号（個人事業主の方）を 記入してください。個人番号を記入する際は右詰で記入 してください。 年 月 日 36 1 1 (右詰で記載してください) ★要注意★ 普通徴収該当理由の記入について 普通徴収理由に該当し、特別徴収ができない方について は、摘要欄へ普通徴収該当理由の記号または略語を記入 してください。あわせて普通徴収切替理由書を必ず添付し てください。 ※記号「B」の乙欄該当者や「F」の退職者の場合は給与支払報告書の該当欄に記載があれば、摘要欄へ の普通徴収該当理由の記入を省略できますが、普通徴収切替理由書については提出が必要です。 受給者生年月日 大 ⑯中途就・退職 受給者が年の途中で就職・退職した場合は、就職また は退職欄へ○を記入し、その就・退職日を記入してくだ さい。 5人目以降の16歳 未満の扶養親族 の 個人番号 区 分 個人番号 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 フリガナ ⑮本人該当 受給者本人が未成年(平成9年1月3日以後に生まれた 方)、障害者、寡婦・寡夫、勤労学生に該当する場合は 該当欄へ○を記入してください。 円 個人番号 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 4 １6 円 住宅借入金等特別控除 区分(１回目) ７ 配偶者 の合計 所得 個人番号 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 未 成 年 者 10 1 個人番号 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 フリガナ 介護医療保険 料の金額 ８ 区 分 個人番号 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 フリガナ 円 年 居住開始年月日 (2回目) フリガナ 年 個人番号 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 控 除 対 象 扶 養 親 族 ⑪社会保険料等の金額・国民年金保険料等の金額 社会保険料(前職分の社会保険料を合計して年末調整 した場合はその社会保険料の金額を含みます。)の金額 及び小規模企業共済等掛金の合計額を記入してくださ い。国民年金保険料等の支払いがある場合はその金額を 該当欄へ記入してください。 前職:岡山県備前市△△番地 □○商事 支払1,500,000円 社保98,000円 源泉徴収税額9,800円 H28.3退職 生命保険料の金額の 内訳 １4 金等特別 ⑩非居住者である親族の数 配偶者控除又は配偶者特別控除の対象となる配偶者及 び扶養控除の対象となる扶養親族のうちに非居住者がい る場合及び、16歳未満の扶養親族のうちに国内に住所を 有しない方がいる場合には、その人数を記入してくださ い。 5 0 0 (摘要) （１）備前 五郎(非居住者) （２）備前 冬子(年少) ③氏名 受給者の氏名、フリガナを記入してください。 ⑨障害者の数 控除対象配偶者・扶養親族で障害者の方がいる場合はその人 数を記入してください。同居特別障害の場合は内欄へも人数を 記入してください。 円 社会保険料等の金額 内 ⑧控除対象扶養親族の数・16歳未満扶養親族の数及び氏名 特定扶養親族、老人扶養親族、その他扶養親族（特定・老人 扶養親族以外）のそれぞれの人数について記入をしてくださ い。同居老親の場合は内欄へも人数を記入してください。平成 13年1月2日以後に生まれた方については16歳未満扶養親族の数 へ人数を記入をしてください。また、扶養親族の氏名、フリガ ナ及び個人番号を記入してください。扶養親族が非居住者に該 当する場合にはあわせて区分欄へ○を記入してください。扶養 親族が５人以上いる場合には５人目以降の扶養親族の個人番号 欄へ個人番号のみ記入していたただき、氏名については摘要欄 へ記入をしてください。 老人 ○ ②個人番号 受給者の個人番号を記入してください。 ⑦配偶者特別控除の額・配偶者の合計所得 配偶者の合計所得が380,001円～759,999円の場合は配偶者特 別控除の額を記入してください。あわせて配偶者の合計所得に ついても記入をしてください。配偶者特別控除の場合は控除対 象配偶者欄へは氏名を記入せず、摘要欄へ氏名のみ記入してく ださい。記入の際は配偶者特別控除の旨がわかるよう「(配 特)」と記入してください。 記入例 備前花子(配特) 千 ４ 8000000 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 役職名 (フリガナ) ビゼン タロウ ３ 氏 備前 太郎 名 ５ 内 1月20日までの早期提出にご協力をお願いします。 ２ 個人番号 支 払 金 額 給与所得控除後の金額 給与・賞与 ※ 受給者番号 岡山県備前市東片上１２６ １ 住 所 種別 平成２９年１月３１日（火） ⑤給与所得控除後の金額・所得控除の合計額 年末調整をした場合は記入してください。年末調整をしてい ない場合は、『未年調』『年末調整未実施』など、分かるよう 摘要欄へ記入してください。 ※ 整理番号 ※ 区分 <提出枚数> １人につき２枚のご提出をお願いします <提出期限> ①住所 平成29年1月1日現在(退職者については退職時)の住所を記入 してください。 ※ 種 別 ※ 給与支払報告書の提出および記入について ※eLTAXで提出の場合は普通徴収切替理由書は省略できますが摘要欄に該当する記号または略語の入 力が必要です。 記号：略語（例） 普通徴収理由 A：２名以下 受給者総人員（下記B～G該当者を除いた合計）が２名以下の事業所 B：他特徴 他の支払者から支給される給与から個人住民税が特別徴収されている方（乙欄該当者） C：少額 住所(居所) 又は所在地 備前市東片上○×△ 氏名又は名称 株式会社 ○×工業 (電話)0869-64-×××× 毎月の給与支払額が少額であり、個人住民税を引ききれない方 D：不定期 給与が毎月支給されていない方（不定期受給） E：専従者 専従者給与が支給されている方（個人事業主のみ対象） F：退職者 退職された方又は５月３１日までに退職予定の方（休職者を含む） G：１年未満 雇用契約期間が１年未満の方
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