① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮ ⑯ ⑰ ⑱ ⑲ ⑳

●給与支払報告書（個人別明細書）の書き方≪記入例≫
※裏面注意事項とあわせてご確認ください。
29
給
与
支
払
報
告
書
※
※種別
※整理番号
※区分
（受給者番号）
（個人番号）
支　払
住
所
を受け
る　者
氏
名
⑭
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2
（役職名）
○○市○○町１０００－１
※
カミゼイ　タロウ
（フリガナ）
上　税　太　郎
(
種　別
個
人
別
明
細
書
控除対象
配偶者
有
④
⑥
給与所得控除後の金額
千
給料・賞与
)
②
③
支　払　金　額
内
円
千
6 847 500
配
控
老人
偶者特
除
の
従有
千
別
額
特　定
人従人
円
1
社会保険料等の金額
人
1
円
そ　の　他
人従人
従人
1
4
円
円
0
非居住者
である
親族の数
1
千
50 000
円
19 600
（摘要）
（１）上税　五郎
（２）上税　六郎
（３）上税　幸子（年少）
普C
⑮
⑦
住宅借入金等特別控除の額
円
⑬
⑤
人
5
千
120 000
千
障　害者　の　数
16歳未満
扶養親族（本　人　を　除　く　。）
の数
特　別
その他
人
内
人
人
地震保険料の控除額
千
909 846
源　泉　徴　収　税　額
円内
4 569 846
老　人
内
生命保険料の控除額
千
千
控　除　対　象　扶　養　親　族　の　数
（　配　偶　者　を　除　く　。　）
○
内
所得控除の額の合計額
円
4 962 750
①
経理課長
⑧
【前職分】　今宮工業㈱　支払金額2,676,100円、
社保244,180円、源泉99,716円
⑨
生命保険料
新生命保険料の
の金額の内
金額
訳
円
180,000
円
旧生命保険料
の金額
100,000
円
介護医療
保険料の金額
年
⑳
住宅借入金等
特別控除適用数
住宅借入金
等特別控除
の額の内訳
住宅借入金等
特別控除可能額
氏名
控除対象配
偶者
個人番号
（フリガナ）
氏名
1
個人番号
（フリガナ）
⑯
氏名
2
個人番号
（フリガナ）
氏名
3
個人番号
（フリガナ）
⑫
氏名
4
個人番号
未
成
年
者
23
円
（フリガナ）
控
除
対
象
扶
養
親
族
居住開始年月日
（1回目）
2
外
国
人
死
亡
退
職
305,000
月
居住開始年月日
（2回目）
10
月
26
カミゼイ　ハナコ
日
8
20
上税　花子
2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3
1
１
６
歳
未
満
の
扶
養
親
族
区
分
上税　二郎
5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6
区
分
上税　三郎
6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7
害
者
本人が障害者
乙
欄
特
別
そ
の
他
寡
一
般
婦
特
別
寡
夫
個人番号又は
法人番号
支
払
者
住所（居所）
又は所在地
氏名又は名称
11,500,000
円
9,000,000
円
92,000
カミゼイ　ハルコ
円
旧長期損害
保険料の金額
111,600
5人目以降の控除対象
区
扶養親族の個人番号
分
上税　春子
個人番号 8
9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 （１）
カミゼイ　ナツコ
区
76543210987
氏名上税　夏子
分
（２）
個人番号 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 65432109876
（フリガナ）
3
⑰
カミゼイ　アキコ
区
5人目以降の16未満の扶
分
上税　秋子
養親族の個人番号
個人番号 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 （３）
カミゼイ　フユコ
87654321098
区
氏名上税　冬子
分
個人番号 9
8 7 6 5 4 3 2 1 0 9 8
氏名
⑱
（フリガナ）
4
勤
労
学
生
円
氏名
中　途　就　・　退　職
就職
○
⑲
増（特）
住宅借入金等
年末残高（2回
目）
180,000
（フリガナ）
2
区
分
上税　四郎
7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8
災
住
国民年金保険
料等の金額
（フリガナ）
区
○
分
上税　一郎
4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5
カミゼイ　シロウ
住宅借入金特別
控除区分（2回
目）
円
旧個人年金
保険料の金額
360,000
住宅借入金等
年末残高（1回
目）
配偶者の
合計所得
カミゼイ　イチロウ
カミゼイ　サブロウ
住宅借入金特別
控除区分（1回
目）
円
区
分
カミゼイ　ジロウ
90,000
日
1
年
円
新個人年金
保険料の金額
5 4 3 2 1 0 9 8 7 6 5 4 3
退職
受　給　者　生　年　月　日
年
月
日
28
7
1
明
大
昭
○
平
年
月
40 10
日
1
⑩
（右詰で記載してください。）
○○市○○町200－１
上税商事㈱
（電話）
⑪
○○-○○-○○○○
○平成29年度より個人番号・法人番号の記載が必要となり、サイズもA6からA5に変更になりました。
旧様式での提出は受付できませんのでご了承願います。
新様式は、市ホームページに掲載、または市役所・税務署窓口に設置しております。
○「個人別明細書」については、１人につき２枚提出してください。
○必ず同封の「総括表」と一緒に平成２９年１月３１日(火)までに提出してください。
○普通徴収を希望する場合は、「普通徴収切替理由書」を提出するとともに、その理由の符号(A～F)
を「個人別明細書」の「摘要欄」に記入してください。理由が把握できない、理由に該当にならな
い等の場合は特別徴収として処理いたします。
○記入漏れや記入誤り、印字のズレ等については、誤課税の原因にもなりますので、よく確認のうえ
ご提出願います。
≪注意事項≫
項
ＮＯ
① 氏
②
控
配
③
配
控
目
注
意
点
名漢字氏名及びフリガナを必ず記入してください。（＊電算処理する際の重要事項となります。）
除対象控除対象配偶者に該当する方がいる場合は、「有」に○を記入してください。
偶
者（配偶者が70歳以上（昭和22年1月1日以前生）の場合は「老人」の欄にも○を記入）
偶者特別配偶者特別控除の額を記入し、配偶者の合計所得を「配偶者の合計所得」欄に記入してください。
除の額（控除対象配偶者に該当する方がいる場合は、適用できません。）
・19歳～22歳（平成6年1月2日～平成10年1月1日まで生） →「特定」に記入
・70歳以上（昭和22年1月1日以前生） →「老人」に記入（70歳以上の直系尊属の方が同居の場合は
控除対象扶養「内」にも記入）
親族の数
・年齢16歳未満（平成13年1月2日以降生） → ⑬「16歳未満扶養親族」に記入
・上記以外 →「その他」に記入
・本人を除く、特別障害者、その他障害者の人数をそれぞれ記入してください。
・同居特別障害者に該当する場合は、「内」にも人数を記入してください。
⑤ 障害者の数
・年少扶養親族が障害者又は同居特別障害者に該当するときは、従前どおり該当する区分ごとに人数を
加えて計算します。
④
・小規模企業共済等掛金がある場合は２段書きにし、上段にその支払金額を、下段に社会保険料の支払
社会保険料金額と小規模企業共済等掛金の支払金額の合計額を記入して下さい。
⑥
等の金額・社会保険料控除の適用を受けた国民年金保険料等の金額がある場合は、「国民年金保険料等の金額」
欄に記入してください。
新生命保険料・旧生命保険料・介護医療保険料・新個人年金保険料・旧個人年金保険料の合計控除額を
生命保険料記入してください。
⑦
の控除額（控除額の基礎となる新生命保険料・旧生命保険料・介護医療保険料・新個人年金保険料・旧個人年金
保険料の支払金額をそれぞれの欄に記入してください。）
⑧
地震保険料地震保険料･旧長期損害保険料の合計控除額を記入してください。(最高5万円)
の控除額（旧長期損害保険料がある場合は、支払金額を「旧長期損害保険料の金額」欄に記入してください。）
以下の事項を記入してください。
・控除対象扶養親族又は16歳未満の扶養親族が5人以上いる場合…5人目以降の控除対象扶養親族又は16
歳未満の扶養親族の氏名を記入してください。氏名の前にはカッコ書きの数字を付し、「5人目以降の
控除対象扶養親族の個人番号」及び「5人目以降の16歳未満の扶養親族の個人番号」の欄に記入する個
人番号との対応関係が分かるようにしてください。また、16歳未満の扶養親族である場合には、氏名の
後に（年少）と記入し、その方が国外に居住する非居住者である場合には、その旨を付記（非居住者）
要してください。
⑨ 摘
・配偶者特別控除の対象となる配偶者がいる場合…該当する方の氏名を記入してください。氏名の後に
は（配特）と記入し、その方が国外に居住する非居住者である場合には、その旨を付記（非居住者）し
てください。
・他の支払分の内訳（＊前職等、他の支払者分を含めて年末調整した場合）
（支払者の名称、給与の支払金額、社会保険料控除額及び源泉徴収税額）
⑩ 生年月日
⑪ 中途就･退職
⑫ 乙
欄
16 歳未満
⑬
扶養親族
必ず記入してください。（＊電算処理する際の重要事項となります。）
中途就職または退職の場合、就職または退職年月日を記入してください。
乙欄給与者の場合、○を記入してください。
16歳未満の扶養親族数を記入してください。
（「控除対象扶養親族の数」の内訳ではありません。重複しないよう注意してください）
⑭ 個人番号給与の支払を受ける方の個人番号を記入してください。
⑮
非居住者であ控除対象配偶者、配偶者特別控除の対象となる配偶者、控除対象扶養親族及び16歳未満扶養親族のうち
る親族の数に、非居住者の方がいる場合は、その数を記入してください。
⑯
控除対象配偶者、控除対
象扶養親族、16歳未満の
扶
養
親
族
控除対象配偶者、控除対象扶養親族、16歳未満の扶養親族の氏名を記入し、「個人番号」欄には、それ
ぞれの個人番号を記入してください。また非居住者である場合には、「区分」欄に○を記入してくださ
い。
5人目以降の控除 5人目以降の控除対象扶養親族の個人番号を記入してください。個人番号の前には「摘要」欄において
⑰ 対象扶養親族の氏名の前に記入したカッコ書きの数字を付し、「摘要」欄に記入した氏名との対応関係が分かるように
個人番号してください。
5人目以降の16歳未満の扶養親族の個人番号を記入してください。個人番号の前には「摘要」欄におい
5人目以降の16未て氏名の前に記入したカッコ書きの数字を付し、「摘要」欄に記入した氏名との対応関係が分かるよう
⑱ 満の扶養親族のにしてください。
個
人
番
号
支払者の個人
⑲ 番号又は法人
番
号
住宅借入金特
⑳ 別控除の額の
内
訳
※源泉徴収票には、16歳未満の扶養親族の個人番号は記載しないこととなっていますのでご注意くだ
さい。
給与支払者の個人番号又は法人番号を記入してください。なお、個人番号を記載する場合には、左側を
1文字空けてください。
・当該控除の適用数、居住開始年月日（和暦）、控除の区分を記入してください。
・住宅の取得や増改築が特定取得に該当する場合には、「(特)」、「増(特)」と記入してください。

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