29 ※種 別 ※ 八戸市内丸一丁目１番１23号 住 種 別 支 払 金 額 給与所得控除後の金額 内 円 6,310,249 給 与 支 払 報 告 書 ( 個 人 別 明 細 書 ） 円 人 210,000 社会保険料等の金額 従人 内 (１)妻：住民花子（配特） 生命保険料の 金額の内訳 住宅借入金等 特別控除の額 の内訳 新生命保険料 の金額 住宅借入金等 特別控除適用数 住宅借入金等 特別控除可能額 円 個人番号 控 除 対 象 扶 養 親 族 22 日 住宅借入金等特別 控除区分(１回目) 日 住宅借入金等特別 控除区分(２回目) 20 月 配偶者の 合計所得 住民 二郎 個人番号 ジユウミン サブロウ 氏名 住民 三郎 個人番号 ジユウミン シロウ 氏名 住民 四郎 個人番号 未 死 外 災 成 亡 国 害 年 退 人 者 者 職 乙 欄 区 分 654321098333 (フリガナ) 4 ○ 765432109222 (フリガナ) 3 1 876543210111 氏名 2 559,600 1 6 歳 未 満 の 扶 養 親 族 区 分 特 別 そ の 他 寡 婦 一 般 特 別 国民年金 保険料等 の金額 個人番号又は 法人番号 住所(居所) 又は所在地 氏名又は名称 円 旧長期損 害保険料 の金額 ジュウミン ハルナ 氏名 住民 春菜 区 分 区 分 氏名 (1)567890 123999 （2)432109 876555 個人番号 (フリガナ) 3 5人目以降の16歳 未満の扶養親族の 個人番号 区 分 氏名 他社（前職分）で支払われた給与等を含んでいる場合は、その内容を記載 してください。 例： 支払者：㈱平成千代田 八戸市内丸1-1-1 支払金額200,000円 源泉徴収税額2,000円 社会保険料 52,000円 平成28年３月31日退職 20,000 5人目以降の控除 対象扶養親族の 個人番号 252587876666 生命保険料や個人年金保険料等の支払金額を必ず記載してください。 （支払金額から計算した控除額ではありません。） 配偶者特別控除の対象の配偶者、５人目以降の控除対象扶養親族、 ５人目以降の１６歳未満の扶養親族の個人番号を記載してください ※適用欄に記載した方と対応関係がわかるように、括弧書き数字を付し てください。 個人番号 (フリガナ) 4 年少扶養（１６歳未満の扶養親族）の個人番号も忘れずに記載してくださ い。 区 分 氏名 個人番号 勤 寡 中途就・退職 労 学 夫 生 就職 退職 年 月 個人事業主が給与支払報告書を提出する場合 受給者生年月日 日 明 大 昭 ○ 支 払 者 円 円 (フリガナ) 2 円 20,000,000 住宅借入金等 年末残高 (２回目) (フリガナ) 個人番号 543210987444 本人が障害者 住 円 旧個人年金 保険料の 金額 住宅借入金等 年末残高 (１回目) 円 区 分 区 分 円 新個人年金 保険料の 金額 62,640 月 年 区 分 ジユウミン ジロウ 円 介護医療保険 料の金額 2 配偶者特別控除の対象となる配偶者、５人目以降の控除対象扶養親族、 ５人目以降の１６歳未満の扶養親族の氏名を記載し、括弧書き数字を付 してください。 扶養区分がわかるように、氏名の後ろに括弧書き区分を記載してください。 例： 特定扶養→（特定）、１６歳未満扶養→（年少）、 同居老親扶養→（同老） 等 (2回目) (フリガナ) 1 住宅借入金特別控除の額 33,100 円 年少扶養（１６歳未満の扶養親族）の人数も忘れず記載してください。 人 23,468 円 居住開始年月日 住民 一郎 人 85,660 200,000 氏名 人 1 地震保険料の控除額 個人番号 1 内 (2)子：住民五郎 1 ジユウミン イチロウ 人 円 年 (フリガナ) 障害者の数 非居 その他 住者 特別 16歳 未満 従人 円 129,018 氏名 0 円 居住開始年月日 (1回目) フリガナ 控除対象 配偶者 人 4 旧生命保険料 の金額 91,468 従人 1 995,023 (摘要) 人 生命保険料の控除額 円 円 3,844,151 控除対象扶養親族の数(配偶者を除く) 特定 老人 その他 千 内 源泉徴収税額 円 内 4,506,400 配偶者特別 控除の額 老人 従有 所得控除の合計額 円 平成29年度給与支払報告書の提出期限は、 平成29年１月31日（火） です。 氏名、フリガナ、生年月日、個人番号、法人番号欄には、正確な情報を忘 れず記載してください。 （※住所欄には、原則、平成29年１月１日時点での市区町村に登録して いる住所を記載してください。） （役職名） 代表取締役社長 (フリガナ) ジュウミン タロウ 氏 名 住民 太郎 給与・賞与 有 987654321012 （個人番号） 所 控除対象 配偶者 ※ 02203-000001 （受給者番号） 支払いを 受ける者 （ 記載例 ) ※整 理 番 号 1234567890123 平 年 月 (右詰で記載してください) 八戸市内丸一丁目１番１号 株式会社はちのへし (電話) 日 35 8 11 0178-43-2111 ①個人事業主の個人番号がわかる書類 （マイナンバーカード、通知カード等） ②個人事業主の身元確認書類 （マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等） 本人確認のため、上記書類をご持参または写しを添付してください。 郵送の場合は、写しを添付してください。 （※法人の場合は不要。） ※以上の項目は、国税庁・税務署の「平成２８年分給与所得の源泉徴収票の記載のしかた」を参考に作成したものです。 【年齢要件】 ・年少扶養（１６歳未満の扶養者） 平成１３年1月２日～平成２８年１２月３１日生まれの方 ・特定扶養 平成６年1月２日～平成１０年１月１日生まれの方 ・老人控除対象配偶者/老人扶養 昭和２２年１月１日以前生まれの方 ・一般扶養 昭和２２年1月２日～平成６年１月１日生まれの方 平成１０年1月２日～平成１３年１月１日生まれの方 ・未成年 平成９年1月３日以降生まれの方
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