平成 年度 市民税・県民税申告書 個人番号 提出年月日 生年月日 配偶者 有・無 仙台市長 （1月1日現在）※現住所と同じ場合は「同上」に□してください。 □ 同上 世帯主氏名 仙台市 区 ※分離課税に係る所得等がある方は，仙台市役所市民税課に備え付けてあり ます「市民税・県民税申告書（分離課税等用）」をご請求ください。 仙台市 処理欄 ３ 所得控除に関する事項 新一般生命保険料の計 介護医療保険料の計 旧一般生命保険料の計 新個人年金保険料の計 旧個人年金保険料の計 □ 寡婦（寡夫）控除 □ 勤労学生控除 寡婦（寡夫）， 勤労学生控除 配偶者 個人番号 フリガナ 配偶者の合計所得 円 明・大・昭・平 配偶者控除・ 配偶者特別控除 氏名 年 月 日生 個人番号 控除額 ４ 所 得 控 除 金 額 フリガナ 明・大・昭・平 続柄 氏 名 控除額 明・大・昭・平 続柄 氏 名 親 族 控除額 明・大・昭・平 続柄 氏 名 控除額 明・大・昭・平 続柄 氏 名 □ 同居 万円 □ 同居 年 月 日生 □ 別居 個人番号 フリガナ 万円 年 月 日生 □ 別居 個人番号 フリガナ □ 同居 年 月 日生 □ 別居 個人番号 フリガナ 万円 万円 □ 同居 年 月 日生 □ 別居 ５ 給与所得及び公的年金等以外の所得に係る市民税・県民税の納税方法 本普 本特 寡夫 特寡 寡婦 年少 個人番号 本人確認 確 認 書 類 □確認 □未確認 □確認 □未確認 □個人番号カード □通知カード □運転免許証 □その他（ ） 生 命 保 険 料 （所得税控除額を記入） 新生保一般保険料 （支払額を記入） 新個人年金保険料 （支払額を記入） 地 震 保 険 料 （所得税控除額を記入） 介護医療保険料 （支払額を記入） 旧生保一般保険料 （支払額を記入） 旧個人年金保険料 （支払額を記入） 旧長期損害保険料 （支払額を記入） 摘要 裏面記載 1・2・3 H28.12 作成 （公的年金等に係る収入等の記入は必要ありません。） 勤務先名称 フリガナ・氏名 続柄 生年月日 従事月数 専従者給与（控除）額 個人番号 明・大・昭・平 年 月 日 明・大・昭・平 年 月 日 明・大・昭・平 年 月 日 合計額 専他 承認あり・承認なし 専配 所得税における青色申告の 承認の有無
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