ツール・ド・佐伯2015 FAX申込書

第２５回九州チャレンジサイクリング大分県大会
ツール・ド・佐伯２０１５　ＦＡＸ申込書
ＦＡＸ申込締切８月３１日（月）１７時３０分
※申込期間であっても定員に達し次第
※黒ボールペンで記入漏れのないようご記入ください
締め切ります。
※参加種目に必ず○を付けてください。　※参加者が小・中学生の場合は同伴者も申込みが必要です。
ＦＡＸ：０１２０－３７－８４３４（スポーツエントリー）
Ｓコース（約１９０キロ）　６，０００円
Ａコース（約１６０キロ）　６，０００円
参加種目
Ｃコース　（約７０キロ）　５，０００円
Ｄコース　（約４０キロ）　４，０００円
Ｂコース（約１００キロ）　５，０００円
Ｄコース（中学生以下）　２，０００円
メール
アドレス
グループ、チーム名
フリガナ
氏　名
性別
生年月日
男・女
（西暦）　年　月　日
大会当日の年齢
歳
〒
住　所
都　道
府　県
ＴＥＬ（自宅）
携帯
同伴者氏名（小・中学生の参加者）
※必ず①から⑦まで記入して下さい。
①本大会をどちらで知りましたか？（１つのみ）　□過去に参加　□友人・知人に誘われて　□Facebook　□ホームページ　□サイクルショップ　□その他（具体的に）【　】
②以前に本大会に参加されましたか？（複数可）　□初参加　□今年３月ﾊｲｳｪｲｽﾃｰｼﾞ　□昨年　□それ以前
③駐車場は必要ですか？（１つのみ）　□必要　□不要（相乗り）　□不要（電車）　□不要（自走）
④Ｔｼｬﾂｻｲｽﾞ（１つのみ）　□ｼﾞｭﾆｱ140　□ｼﾞｭﾆｱ150　□ｼﾞｭﾆｱ160　□Ｓ　□Ｍ　□Ｌ　□ＬＬ　□３Ｌ　□４Ｌ　□５Ｌ
⑤参加者以外の付添いの方はいますか？（１つのみ）　□いない　□１人　□２人　□３人　□４人以上
⑧佐伯市内に宿泊はされますか？（１つのみ）　□しない　□大会前日　□大会当日　□大会前日と当日　□車中泊
誓　約　書
平成２７年　月　日
私は第２５回九州チャレンジサイクリング大分県大会、ツール・ド・佐伯の参加にあたって、交通ルールを守り、安全なサイクリングを楽しむことに努め
走行中及び大会中に発生した事故など一切自分の責任とし、主催者に対してその責任を問わないことを誓います。
本大会の参加申込を通じて取得する個人情報は、本大会プログラムに掲載すること、次年度以降の大会案内などの送付などに利用することがあります。
記録のため撮影した写真・動画は、新聞・雑誌・報告書およびインターネットホームページで公開すること。当実行委員会や取材を承諾した
報道機関などが撮影した写真や動画を放送すること、ＤＶＤなどに編集され配布することがあります。誓約書の提出により、上記取扱いに関する承諾を
いただとものとしてて対応させて頂きます。
氏名　印　同意書（未成年の参加者）　左記の者が上記誓約のもとに大会に参加することを承諾します。　氏名　印
■お支払方法を選択してください（いずれか必ず1つチェックしてください）
□セブンイレブン　□ファミリーマート　□ローソン　□セイコーマート
□クレジットカード（ご利用可能なクレジットカード：VISA、MASTER、JCB、OMC、DINERS、AMEX）
■クレジットカードご利用の場合（ご利用の場合のみカード番号および有効期限をご記入ください）
※参加費のお支払いには、参加費のほか別途スポーツエントリー利用料が必要です。参加費4,000円まで300円、
4,001円以上は参加費の7％が利用料となります。
■お支払に関するご連絡先（必ずご記入ください）
FAX　－　－
フリガナ
E-mail
＠
※メールアドレスはブロック体で丁寧に分かりやすくご記入ください。
※フリガナは[email protected]であれば、エービーハイフンシー＠デーイーイチドットジェーピーのようにご記入ください。
※[email protected]からのメールを受信いただけるよう設定をお願いいたします。
■ご注意
※お支払に関するご連絡先（FAX番号またはﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ）の記入がない場合、および送付内容に不備がある場合はお申込みが無効となります。
※FAXをお送りいただいた後、2営業日以内（土日祝日は翌営業日）にスポーツエントリーより、お支払案内を記入いただいた
メールアドレスまたはFAXへご返信いたしますので必ずご確認をお願いいたします。万が一連絡がない場合には下記までご連絡ください。
※ご連絡先の記入誤り及び不明瞭、またはお客様の受信設定等によるお支払い案内の未着に関して、弊社では一切の責任を負いかねます。
◆スポーツエントリーカスタマーサポートセンター　TEL0570-550-846（平日10時～17時30分）
（尚、IP電話、ケーブルテレビ専用電話等、および海外からのお電話は繋がりません）
※ガイダンスのあと「2」を押してください。

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