入学者選抜（Ⅱ）用
Ⅱ
実技検査選択種目届（体育科）
平成
年
月
日
広島県立神辺旭高等学校長 様
出身中学校名
中学校
ふ り が な
志願者氏名
（ 男・女 ）
保護者氏名
次の実技検査を受検します。
選
択
種 目
実技検査を受検でき
ない場合はその理由
を記入してください
【注意】
１ 選択種目の欄には，次の種目から１種目を選択して
その種目を記入する。
中学校長確認
a 陸上競技（具体的に種目名を１つ記入）
b バレーボール
c 剣道
印
d ソフトボール
e ソフトテニス
f その他の種目（基礎運動能力テスト）
２ 陸上競技を選択する者は具体的に１種目を記入する。
３ 専攻スポーツで硬式野球を選択する者は，ソフトボールと記入すること。
４ 実技検査を受検できない者は，その理由を記入する。
５ 実技検査選択種目届提出後の変更は認めない。
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