様式第１号（第３条関係） 利用者負担額等特例減免申請書 高槻市長 様 平成 年 月 日 住所 申請者 氏名 ㊞ 平成２６年度の保育料に比べ、平成２７年度の利用者負担額等が増額したため、下記のとお り減免を申請します。 記 保護者氏名 利用児童名 生年月日 平成 年 月 日 今年度利用施設名 前年度利用施設名 ○ 特例減免が決定され、支払済保育料が過納になった場合 保育所、市立認定こども園を利用している児童が、本特例減免の対象となり、減免が決定 されることで、既納付の保育料に過納が生じた場合には、今後の保育料又は過去に未納にな った保育料に充当することに同意します。 なお、保育料を直接支払う民間認定こども園、小規模保育所、事業所内保育所を利用され ている児童はこの限りではありません。 保護者氏名 （父） 平成 年 月 日 ㊞ （母） ㊞
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