様式第１号（第３条関係）
利用者負担額等特例減免申請書
高槻市長 様
平成
年
月
日
住所
申請者
氏名
㊞
平成２６年度の保育料に比べ、平成２７年度の利用者負担額等が増額したため、下記のとお
り減免を申請します。
記
保護者氏名
利用児童名
生年月日
平成
年
月
日
今年度利用施設名
前年度利用施設名
○ 特例減免が決定され、支払済保育料が過納になった場合
保育所、市立認定こども園を利用している児童が、本特例減免の対象となり、減免が決定
されることで、既納付の保育料に過納が生じた場合には、今後の保育料又は過去に未納にな
った保育料に充当することに同意します。
なお、保育料を直接支払う民間認定こども園、小規模保育所、事業所内保育所を利用され
ている児童はこの限りではありません。
保護者氏名
（父）
平成
年
月
日
㊞
（母）
㊞