様式第１号（第４条関係）
年
月
日
羽咋市長
申請者
住
所
氏
名
印
羽咋市イノシシ捕獲奨励金交付申請書
下記のとおりイノシシを捕獲したので、羽咋市イノシシ捕獲奨励金交付要綱第４条の規定
により、関係書類を添えて報告並びに申請します。
記
１
交 付 申 請 額
２
捕 獲 年 月 日
３
捕
獲
場
円
年
所
月
日
羽咋市
町
地内
メッシュ番号（８桁）
―
４
捕
獲
頭
数
合計
番号
性
別
内
オス・メス
頭
区
分
体
成獣・幼獣
重
ｋｇ
体
長
ｃｍ
訳
※体重及び体長については、実測又は推定により記入してください。
５
捕
獲
方
法
６
狩猟者登録番号
第
号
７
有害鳥獣捕獲従事者証番号
第
号
添付書類等
（１） 捕獲場所の位置図
（２） 捕獲状況の写真
（３） イノシシの尻尾
銃 ・ 箱わな ・ くくりわな ・ その他(
)