様式第１号（A4 表面） 埼玉県保育士就職準備金貸付申請書 平成 年 月 日 社会福祉法人 埼玉県社会福祉協議会会長 様 下記のとおり貸付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。 【申請者記入欄】 （フリガナ） 氏 名 昭和・平成 生年月日 住所・連絡先 年 月 男・女 性 別 との関係 日生（ 歳） 〒 自宅（ 勤務先名称 勤務先 申請者 ㊞ ） － 勤務開始/携帯（ 平成 (予定)年月日 ） 年 － 月 日 〒 住所・連絡先 電話（ ） 総額 貸付希望額 - 円 ※貸付額は、２００，０００円と以下に記入する使途の合計金額 （①）のいずれか少ない方。 ア 保育所等への就職によって転居が伴う場合における転居費用 円 イ 転居先の賃貸物件の借り上げに伴う礼金や仲介手数料 円 ウ 保育所等で使用する被服費 円 エ 保育所等の勤務に当たり研修を受けた際の研修費用 円 オ 保育所等への通勤に要する移動用自転車等の購入費 円 使途 ・ 金額 (番号に○) カ その他保育所等への就職に当たって必要と考えられる費用 （ ） １～６の合計 備 円 円① 考 ※当貸付は、本貸付と同種の貸付・補助金との併用はできません。 【④埼玉県保育士就職準備金貸付】 様式第１号（A4 裏面） 【連帯保証人記入欄】 （フリガナ） 連 帯 保 証 人 氏 性 別 名 昭和・平成 生年月日 年 男・女 月 日生（ 申請者 との関係 歳） 〒 住所・連絡先 自宅（ － /携帯（ 合 勤務先名 勤務先住所 ） ） － ） － 計 所得額 〒 ・電話番号 勤務先電話（ 有 負債状況 金 額 ・ 無 内 容 負債が有る 場合 備 借受中･返済中･猶予(据え置き中)･滞納･債務整理中･免責 状 態 その他（ ） 考 当該申請に基づき契約が終結された場合、連帯して債務を負担することに同意します。 ㊞ 連帯保証人 ※申請者・連帯保証人欄は、それぞれ自筆でお書きください。 ※連帯保証人は貸付金を確実に返済できる収入等がある方を連帯保証人としてください。 【同意事項】 （１）申請者及び連帯保証人はこの申請書の記載事項が真実かつ正確であることを保証します。 （２）記載した個人情報については、本制度に必要な範囲で利用することに同意します。 （３）本資金は、審査の上、貸付の可否について決定し、審査の結果、御希望に添えない場合があり ます。なお、審査の内容については一切お答えいたしません。 【④埼玉県保育士就職準備金貸付】
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