仕様書様式1～12

（様式１）
平成
年
月
日
中野区教育委員会事務局様
中野区立
学校長様
栄養業務従事者等の選任報告書
受託団体名
住
印
所
代表者氏名
代表者印
このことについて、下記のとおり報告します。
記
１．業務従事者
№
氏
名
性別年齢
学校名
住
所
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
裏面あり
№
氏
名
性別年齢
13
14
15
16
17
18
２．添付書類
栄養士免許（写)
健康診断書（写）
細菌検査成績書（写）
学校名
住
所
（様式２）
平成
年
月
日
中野区教育委員会事務局様
中野区立
学校長
様
栄養業務従事者の休暇等に伴う代替報告書
受託団体名
住
印
所
代表者氏名
代表者印
このことについて、下記のとおり報告します。
記
№
月
日
曜
学
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
（添付書類）
・栄養士免許（写）
・健康診断書（写）
・細菌検査成績書（写）
校
名
栄養士名
代替栄養士名
備
考
（様式３）
平成
年
月
日
中野区教育委員会事務局様
中野区立
学校長様
栄養業務従事者等の選任(変更)報告書
受託団体名
住
印
所
代表者氏名
代表者印
このことについて、下記のとおり報告します。
記
１
変更年月日
年
２
月
日
業務従事者
①変更前
食品衛生
氏
名
性別年齢
住
所
学
校
名
責任者の
指定
1
2
3
②変更後
食品衛生
氏
名
性別年齢
住
所
学
校
名
責任者の
指定
1
2
3
３
添付書類
栄養士免許（写）
健康診断書（写）
細菌検査成績書（写）
（様式４）
平成　年　月　日
教育委員会事務局副参事　様
（学校教育担当）
学校名
校長名
月　献　立　の　変　更　届
平成　年　月分の献立を下記のとおり変更するので報告します。
変更理由
変更日該当する番
号に○を付
１・２・３
日
４・５・６
（　）
日
（　）
日
（　）
日
（　）
日
（　）
日
（　）
日
（　）
日
（　）
日
（　）
日
（　）
具体的な理由
１・２・３
４・５・６
１・２・３
４・５・６
１・２・３
４・５・６
１・２・３
４・５・６
１・２・３
４・５・６
１・２・３
４・５・６
１・２・３
４・５・６
１・２・３
４・５・６
１・２・３
４・５・６
【変更理由】
１．学校行事などの教育課程上の場合
２．急激な材料価格の高騰
３．材料の入手困難
4．水道水・ガス・電気の事故
５．備品の故障
６．その他（具体的な理由を記入してください）
変　更　内　容
(様式５）
学
献立名
月　日
(　)
天気
月　日
(　)
天気
月　日
(　)
天気
月　日
(　)
天気
月　日
(　)
天気
校
給
検査時刻異物混入
無･有
無･有
:
無･有
無･有
無･有
無･有
無･有
無･有
:
無･有
無･有
無･有
無･有
無･有
無･有
:
無･有
無･有
無･有
無･有
無･有
無･有
:
無･有
無･有
無･有
無･有
無･有
無･有
:
無･有
無･有
無･有
無･有
食
検
異味異臭
無･有
無･有
無･有
無･有
無･有
無･有
無･有
無･有
無･有
無･有
無･有
無･有
無･有
無･有
無･有
無･有
無･有
無･有
無･有
無･有
無･有
無･有
無･有
無･有
無･有
無･有
無･有
無･有
無･有
無･有
食
簿
加熱及び冷却
充分･不充分
充分･不充分
充分･不充分
充分･不充分
充分･不充分
充分･不充分
充分･不充分
充分･不充分
充分･不充分
充分･不充分
充分･不充分
充分･不充分
充分･不充分
充分･不充分
充分･不充分
充分･不充分
充分･不充分
充分･不充分
充分･不充分
充分･不充分
充分･不充分
充分･不充分
充分･不充分
充分･不充分
充分･不充分
充分･不充分
充分･不充分
充分･不充分
充分･不充分
充分･不充分
多い
多い
多い
多い
多い
多い
多い
多い
多い
多い
多い
多い
多い
多い
多い
多い
多い
多い
多い
多い
多い
多い
多い
多い
多い
多い
多い
多い
多い
多い
･
･
･
･
･
･
･
･
･
･
･
･
･
･
･
･
･
･
･
･
･
･
･
･
･
･
･
･
･
･
量目
普通･
普通･
普通･
普通･
普通･
普通･
普通･
普通･
普通･
普通･
普通･
普通･
普通･
普通･
普通･
普通･
普通･
普通･
普通･
普通･
普通･
普通･
普通･
普通･
普通･
普通･
普通･
普通･
普通･
普通･
少ない
少ない
少ない
少ない
少ない
少ない
少ない
少ない
少ない
少ない
少ない
少ない
少ない
少ない
少ない
少ない
少ない
少ない
少ない
少ない
少ない
少ない
少ない
少ない
少ない
少ない
少ない
少ない
少ない
少ない
該当欄に○あるいは記入をしてください
味付・色彩・形態
特　記　事　項検査印
良い・普通・悪い
良い・普通・悪い
良い・普通・悪い
良い・普通・悪い
良い・普通・悪い
良い・普通・悪い
良い・普通・悪い
良い・普通・悪い
良い・普通・悪い
良い・普通・悪い
良い・普通・悪い
良い・普通・悪い
良い・普通・悪い
良い・普通・悪い
良い・普通・悪い
良い・普通・悪い
良い・普通・悪い
良い・普通・悪い
良い・普通・悪い
良い・普通・悪い
良い・普通・悪い
良い・普通・悪い
良い・普通・悪い
良い・普通・悪い
良い・普通・悪い
良い・普通・悪い
良い・普通・悪い
良い・普通・悪い
良い・普通・悪い
良い・普通・悪い
(様式６）
食品検収表
検収日
納品時間
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
平成　年　月　日
納入業者
食品名
数量
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
製造者
製造年月日
栄養士検査
印
調理員立会
印
賞味期限品質
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
鮮度
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
包装
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
品温
異物
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
良
不良
(様式７)
栄養業務完了届
平成
中
野
区
長
年
日
殿
受託団体名
住
所
代表者氏名
下記のとおり
月
代表者印
月分の業務を完了したのでお届けします。
記
１．履行場所
学校
２．栄養業務実施日（出勤した日）
１
日 (
)
10
日 (
)
19
日 (
)
２
日 (
)
11
日 (
)
20
日 (
)
３
日 (
)
12
日 (
)
21
日 (
)
４
日 (
)
13
日 (
)
22
日 (
)
５
日 (
)
14
日 (
)
23
日 (
)
６
日 (
)
15
日 (
)
24
日 (
)
７
日 (
)
16
日 (
)
25
日 (
)
８
日 (
)
17
日 (
)
26
日 (
)
９
日（
） 18
日（
） 27
日（
）
合計
添付書類
日
栄養業務完了確認書{様式８・９・10(該当月のみ)}
確認者
学校長
印
（様式８）
栄養業務完了確認書（日・週）
学校名
年　月　第　週
▲は、できる範囲でおこなう
職務内容
１　実施計画
項
目
月
火
水
木
金
出欠停止者の把握
２　栄養管理（献立含む）出来上がった料理の確認（組み合わせ・調理方法・食品使用量）
給食の味見（量・味・色・臭い等）
アレルギー食の確認
３　衛生管理
物資の検収の確認（鮮度・品質・品温・食品添加物・遺伝子組み換え・表示・異物）
調理作業の内容確認（衛生的な作業・加熱温度）
出来上がり料理及び時刻の確認
保存食の確認・検食の配膳
給食事故発生時の原因究明と報告書案作成（事故発生時）
「衛生管理日常点検表」の確認
４　作業管理
献立指示書の確認と変更に応じた微調整（週単位に行い、作成した日に○をつける）
献立指示書の説明（週単位に行い、説明した日に○をつける）
朝礼（打合せ）
調理作業履行及び「調理業務完了確認書」の確認
５　給食室施設設備の維備品の故障時には関係者と連絡調整
持改善
安全・衛生確保のため関係者と連絡調整
６　物資管理
一週間分物資の発注（原則は週単位に行い、発注した日に○をつける）
物資の検収の確認（数量・形状）・在庫調べ
納品書のチェック
献立実施価格の算出
７　調査・研究
残食量の把握
８　食育
給食時のミニお便り作成
放送原稿の作成
▲放送委員会児童生徒の指導補助
ランチルームのｾｯﾄ・指導
給食時の教室巡回指導（原則毎日）
栄養士
完了の確認
副校長
校長
*業務を行った項目に、赤○を表示すること
確認者　（様式９）
栄養業務完了確認書（月別）
学校名
年　月分
▲はできる範囲でおこなう
職務内容
項　目
備
業務確認欄
名称を記載
１　実施計画
給食行事の計画・実施案の作成
２　栄養管理
（献立含む）
標準献立会に出席
独自献立日における献立作成並び標
準献立微調整後の再栄養計算（栄養
比率を含む）
献立変更届の作成・提出
家庭配布用献立表の作成・配布・提出
献立のクラス配布
給食便りの作成・配布
３　衛生管理
検食簿献立名・料理名・量の記入
「衛生管理日常点検表」の用意
４　作業管理
具体的な内容を記入
５　給食室施
設設備の維
持改善
６　物資管理
食品及び雑品の在庫調べ
７　調査・研究
具体的な実施内容を記入
８　食育
特色ある給食活動の実施
具体的な実施内容を記入
給食時の指導補佐
具体的な実施内容を記入
児童・生徒、保護者等への食育
具体的な実施内容を記入
▲給食委員会等指導の補佐
栄養士
完了の確認
副校長
校長
*業務を行った項目は、業務確認欄に赤○をすること
確認者
考
（様式１０）
栄養業務完了確認書（学期・年）
学校名
▲は、できる範囲でおこなう
職務内容
学期毎に行う項目
学期
年度毎に行う項目
１　実施計画
給食の開始・終了日と学年別実
施回数の確認をする。
学校行事と年間給食回数との調
整
２　栄養管理
標準献立作成方針と児童生徒
の嗜好・喫食状況とを比較して
改善策を立て、関係者と協力し
て実行する。
教育委員会作成「標準献立作成
の基本方針」の理解と把握
年度　標準献立作成当番時には献立
原案を作り、栄養価計算後微調
整する
月分
クラス別料理配食表の作成
給食行事の実施（交流給食弁実施した内容、月を記入すること
当給食バイキング試食会四者
協議会など）
アレルギー除去食のための対応
（調査・校内検討会・給食室指
示・家庭へのお知らせ）
３　衛生管理
安全・衛生確保のため洗浄及び
調理方法の改善
４　作業管理
労働安全及び調理方法から見
た作業の改善
５　給食室施安全・衛生確保のため施設設備
設設備の維持維持改善の検討
改善
６　物資管理
転出・転入者の確認
物資納入先決定及び契約の準
備
▲嗜好調査や食習慣調査、肥満実施した月、内容を記入すること
度調査の実施等
７　調査・研究残食量調査の実施
月分
８　食育
食育の実施
栄養士
完了の確認
副校長
校長
*業務確認は、学期については学期欄に、年度については年度欄に項目ごとに記入又は赤○をすること
確認者
（様式１１）
平成
年
月
日
中野区教育委員会事務局様
中野区立
学校長
様
健康診断結果報告書
受託団体名
住
所
代表者氏名
代表者印
このことについて、下記のとおり報告します。
記
１．受診結果
№
氏
名
学校名
受診月日
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
２．添付書類
医療機関の診断書等
（写）
検査機関の検便結果報告書
（写）
診断結果
受診医療機関
備
考
（様式１２）
平成
年
月
日
中野区教育委員会事務局様
中野区立
学校長
様
腸内細菌検査成績報告書
受託団体名
住
印
所
代表者名
このことについて、
代表者印
月分（１回・２回）の結果を下記のとおり報告します。
記
１．受診結果
№
氏
名
学校名
受診月日
診断結果
検査機関
備
考
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
裏面あり
№ 氏
名学
校
名受診月日
13
14
15
16
17
18
２．検査機関名
３．添付書類
検査機関の結果報告書（写）
診断結果
検査機関
備
考

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