diskussion - Deutsches Ärzteblatt

MEDIZIN
DISKUSSION
zu dem Beitrag
Forensische Altersdiagnostik – Methoden,
Aussagesicherheit, Rechtsfragen
von Prof. Dr. med. Andreas Schmeling, Prof. Dr. med. Dr. jur. Reinhard Dettmeyer,
Dr. med. Dr. phil. Ernst Rudolf, Dr. med. Volker Vieth, Prof. Dr. med. Gunther Geserick
in Heft 4/2016
3. Mathews JD, Forsythe AV, Brady Z, et al.: Cancer risk in 680,000
people exposed to computed tomography scans in childhood or adolescence: data linkage study of 11 million Australians. BMJ 2013;
346: f2360.
4. Memon A, Godward S, Williams D, Siddique I, Al-Saleh K: Dental
X-rays and the risk of thyroid cancer: a case-control study. Acta
Oncol 2010; 49: 447–53.
Dr. med. Winfrid Eisenberg
Herford
[email protected]
Ohne ärztliche Indikation
Zu begrüßen ist, dass die Verfasser das Ergebnis ihrer
altersdiagnostischen Bemühungen korrekt als „Altersschätzung“, nicht als „Altersbestimmung“ bezeichnen (1).
Ferner fällt das Eingeständnis auf, dass die im Rahmen
forensischer Altersdiagnostik veranlassten Röntgenuntersuchungen „ohne medizinische Indikation“ stattfinden.
Damit ist die zentrale Forderung der Röntgenverordnung:
„Die rechtfertigende Indikation erfordert die Feststellung,
dass der gesundheitliche Nutzen der Anwendung am Menschen gegenüber dem Strahlenrisiko überwiegt“ (§ 23, 1
RöV), nicht erfüllt. Um die Anwendung von Röntgenstrahlen dennoch zu ermöglichen, werden „gesetzliche Ermächtigungsgrundlagen“ beschrieben. Die diesbezügliche
Rechtsprechung ist außerordentlich kontrovers. Einen angeblichen „Nutzen für die Allgemeinheit“ ins Spiel zu
bringen, ist eine fragwürdige Konstruktion, die durch die
ärztliche Berufsordnung nicht gedeckt ist. Unsere ureigene
ärztliche Verantwortung für den Einsatz ionisierender
Strahlen sollten wir auf keinen Fall an fachunkundige
Juristen abtreten. Röntgenuntersuchungen sind nicht so
harmlos wie dargestellt. Vergleiche mit der „natürlichen
effektiven Dosis“ oder gar mit „Alltagsrisiken wie der
Teilnahme am Straßenverkehr“ führen in die Irre. Die Hintergrundstrahlung als krankmachender Faktor ist keineswegs belanglos (2). Zusätzliche Strahlenbelastungen müssen wir möglichst vermeiden, besonders bei Kindern und
Jugendlichen („Minimierungsgebot“, [§ 25, 2 RöV]).
Studien aus aller Welt belegen, dass computertomographische Untersuchungen im Kindes- und Jugendalter zu einem erhöhten Krebs-, besonders Leukämierisiko führen (3);
nach zahnmedizinischen Röntgenuntersuchungen ist eine
erhöhte Schilddrüsenkarzinomrate beschrieben (4).
Röntgenuntersuchungen im Zusammenhang mit Altersdiagnostik sind zu unterlassen, weil sie gefährlich sind, keine ärztliche Indikation haben und die entscheidende Frage
„unter oder über 18“ nicht klären können.
DOI: 10.3238/arztebl.2016.0486a
LITERATUR
1. Schmeling A, Dettmeyer R, Rudolf E, Vieth V, Geserick G: Forensic
age estimation—methods, certainty, and the law. Dtsch Arztebl Int
2016; 113: 44–50.
2. Gefahren ionisierender Strahlung – Ergebnisse des Ulmer Expertentreffens (IPPNW-Information). www.ippnw.de/commonFiles/pdfs/
Atomenergie/Ulmer_Expertentreffen_-_Gefahren_ionisierender
_Strahlung.pdf (last accessed on 22 April 2016).
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Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Mindestalterkonzept mit Tücken
Den Autoren ist zu danken, dass sie das Mindestalterkonzept bei der Altersschätzung junger Flüchtlinge darstellen
(1), denn viele Altersgutachter ignorieren dieses Prinzip.
Allein der Abschluss der Handskelettentwicklung (laut
Schmeling möglich ab 16,1 Jahren) oder der Weisheitszahnmineralisation (ab 17,3 Jahren) reicht für viele Gutachter aus, um Volljährigkeit zu attestieren. Einige sind
der Meinung, der Flüchtling müsse seine Minderjährigkeit
beweisen, was falsch ist. Gutachter und Ämter sind gehalten, ein Alter von über 18 Jahren nachzuweisen; gelingt
dies nicht zweifelsfrei, so ist rechtlich von Minderjährigkeit auszugehen. Doch auch das Mindestalterkonzept hat
seine Tücken. Es basiert darauf, dass der jüngste Proband
in Referenzstudien die Untergrenze für ein bestimmtes
Merkmal markiert. Oft ist im relevanten Altersbereich die
Fallzahl gering. In Schmelings Beispiel liegt das Ossifikationsstadium 3a der medialen Claviculaepiphyse vor. Als
Referenz dient eine Studie mit nur 24 männlichen Probanden (2). Glück für den begutachteten jungen Somali, dass
zwei Minderjährige darunter waren. Auch die in Gutachten regelmäßig zitierte Referenzstudie von Kellinghaus
hat wegen geringer Fallzahl im kritischen Altersbereich
statistische Mängel (3). Eine große Studie (4) dokumentierte hingegen 17-Jährige mit dem höchsten Ossifikationsstadium 5. Ein Befund, der das Untersuchungsverfahren ad absurdum führt, wenn das Mindestalterkonzept
Anwendung finden soll. Diese Ergebnisse bestätigen Folgendes: Es gibt eine enorme Variabilität im Verlauf der Pubertätsstadien und der Knochen- und Zahnentwicklung.
Die Volljährigkeit ist durch den Nachweis somatischer
Reife nicht beweisbar. Daher, und aus medizinethischen
und rechtlichen Erwägungen, sollten keine Genital- und
Röntgenuntersuchungen ohne medizinische Indikation
durchgeführt werden.
DOI: 10.3238/arztebl.2016.0486b
LITERATUR
1. Schmeling A, Dettmeyer R, Rudolf E, Vieth V, Geserick G: Forensic
age estimation—methods, certainty, and the law. Dtsch Arztebl Int
2016; 113: 44–50.
2. Wittschieber D, Schmidt S, Vieth V, et al.: Subclassification of clavicular substage 3a is useful for diagnosing the age of 17 years. Rechtsmedizin 2014; 24: 485–8.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 27–28 | 11. Juli 2016
MEDIZIN
3. Ponocny I, Ponocny-Seliger E: Biometrische Stellungnahme zu den
Referenzpublikationen von Kellinghaus et al. (2010a, 2010b).
http://umf.asyl.at/files/DOK53BiometrischeStellungnahme.pdf (last
accessed on 31 January 2016).
4. Bassed RB, Drummer OH, Briggs C, et al.: Age estimation and the
medial clavicular epiphysis: analysis of the age of majority in an
Australian population using computed tomography. Forensic Sci Med
Pathol 2011; 7: 148–54.
Dr. med. Thomas Nowotny
Stephanskirchen, [email protected]
Interessenkonflikt
Dr. Nowotny setzt sich als Kinder- und Jugendarzt für die Grundrechte
junger Flüchtlinge ein.
Einseitige Übersicht der Problematik
Es ist erschreckend, dass im gesamten Artikel eine psychologische Begutachtung der geflüchteten Minderjährigen mit
keinem Wort erwähnt wird (1). Dabei ist der psychologische
Entwicklungsstand wesentlich bei der Reifeeinschätzung
eines jungen Menschen. Bezeichnend, dass die Autoren
„politische und ethische Aspekte der Altersdiagnostik“ ausklammern – aus medizinethischer Sicht ein sehr verkürztes
Herangehen. Bei den Röntgenuntersuchungen ohne medizinische Indikation wird argumentiert, dass „nicht zwangsläufig ein gesundheitlicher Nutzen für den Einzelnen vorliegen
(muss), sondern auch der von dem jeweiligen Gesetz erwartete Nutzen für die Allgemeinheit“ zu berücksichtigen sei.
Eine gefährliche Argumentation, weil in unserem Rechtssystem die Autonomie des Individuums einen hohen Stellenwert einnimmt. Mehrfach haben sich Ärztetage gegen
Röntgenaufnahmen zur Altersfeststellung ausgesprochen. Im Artikel heißt es, das seien „standespolitische
Meinungsäußerungen und [...] (sind) rechtlich nicht verbindlich“. Selbstverständlich können Ärztetagsbeschlüsse
berufsrechtliche Konsequenzen nach sich ziehen und haben
sich die Delegierten des 113. Deutschen Ärztetages Gedanken gemacht, wenn sie im Beschluss V93 feststellen:
„Aufgrund mehrfacher weiterer Altersfeststellungen bei
minderjährigen Flüchtlingen durch Röntgen der Handwurzelknochen wird nochmals an die Ärztetagsbeschlüsse
von 1995 und 2007 erinnert. Danach ist die Beteiligung von
Ärztinnen und Ärzten zur Feststellung des Alters mit aller
Entschiedenheit abzulehnen.“ und: „Ausländerrechtliche
Fragestellungen können auf keinen Fall medizinische Indikationen von den Körper belastenden Verfahren wie zum
Beispiel Röntgen legitimieren.“ Darüber kann man sich
nicht einfach pauschal hinwegsetzen. Dieser Übersichtsartikel vermittelt nur eine eingeschränkte und einseitige Übersicht der Problematik.
DOI: 10.3238/arztebl.2016.0487a
LITERATUR
1. Schmeling A, Dettmeyer R, Rudolf E, Vieth V, Geserick G: Forensic
age estimation—methods, certainty, and the law. Dtsch Arztebl Int
2016; 113: 44–50.
Absolute Raritäten
Die Autoren weisen daraufhin, dass abweichende ethnische Zugehörigkeit, sozioökonomischer Status und Akzelerationsstand neben seltenen Erkrankungen für die gutachterliche Beurteilung zu berücksichtigen sind (1). Da
für juristische Entscheidungen ein vollendetes Lebensalter von 18 Jahren von großer Bedeutung ist, wäre ein eindeutiger Nachweis auf der Basis biologischer Merkmale
sicher hilfreich, um Minderjährigkeit zu beweisen oder
auszuschließen. Alle von den Autoren genannten Methoden beziehen sich auf biologische Reifemerkmale und damit auf gleiche physiologische Mechanismen, die genetisch, hormonell und durch die genannten äußeren Einflüsse geregelt werden. Bei gesunden Personen beginnt
die Pubertät in einem Lebensalter X und endet nach einem Zeitraum Y mit dem Erreichen des Erwachsenenalters. Beide Parameter sind sehr variabel und für die hier
diskutierte Gruppe gibt es, anders als behauptet, keine
evidenzbasierten Studien, das heißt in einer statistisch
ausreichend großen Kohorte mit dokumentiertem Lebensalter und Reifemerkmalen. Die in der Publikationsliste erwähnten Arbeiten erfüllen diesen Standard nicht. In
Deutschland wurden dazu in der KIGGS-Studie (2) Daten
publiziert, die zeigen, dass das Vertrauensintervall für die
3. bis 97. Perzentile der verschiedenen Reifemerkmale
gesunder Jugendlicher bei etwa 5–6 Jahren liegt. Diese
Zahlen liegen jedoch für afrikanische Jugendliche nur als
Stichproben vor, die einen um zwei Jahre abweichenden
Reifebeginn nahelegen (3, 4). Ohne diese Daten erscheint
die Festlegung eines „Mindestalters“ willkürlich auch
wenn es für den Gutachter angenehmn wäre. „Ergeben
die unterschiedlichen Diagnoseinstrumente divergierende
Altersschätzungen, ist dies als Hinweis auf eine mögliche
endokrine Störung zu werten“. Das ist grundsätzlich möglich, aber aus persönlichen Erfahrung handelt es sich bei
den in Betracht kommenden Störungen um absolute Raritäten, während die erhebliche physiologische Variabilität
der sexuellen Reife gesunder Jugendlicher für den pädiatrischen Endokrinologen alltäglich ist.
DOI: 10.3238/arztebl.2016.0487b
LITERATUR
1. Schmeling A, Dettmeyer R, Rudolf E, Vieth V, Geserick G: Forensic
age estimation—methods, certainty, and the law. Dtsch Arztebl Int
2016; 113: 44–50.
2. Kahl H, Schaffrath Rosario A, Schlaud M: [Sexual maturation of
children and adolescents in Germany. Results of the German Health
Interview and Examination Survey for Children and Adolescents
(KiGGS)]. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2007; 50: 677–85.
3. Zegeye DT, Megabiaw B, Mulu A: Age at menarche and the menstrual pattern of secondary school adolescents in northwest Ethiopia.
BMC Womens Health 2009; 9: 29.
4. Sun SS, Schubert CM, Chumlea WC, et al.: National estimates of the
timing of sexual maturation and racial differences among US
children. Pediatrics 2002; 110: 911–9.
Prof. Dr. med. Wulf Dietrich
Verein Demokratischer Ärztinnen und Ärzte
[email protected]
Prof. Dr. med. Klaus Mohnike
Bereich Pädiatrische Endokrinologie und Stoffwechsel
Otto-von-Guericke Universität, Magdeburg
[email protected]
Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 113 | Heft 27–28 | 11. Juli 2016
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